ZP/220/76/23					                                      Załącznik 1 do SWZ
Dotyczy: dostawy soczewek wewnątrzgałkowych, zastawek typu Ahmeda, implantów gałek ocznych oraz specjalistycznych akcesoriów okulistycznych na potrzeby I Kliniki Okulistyki SPSK-2 PUM.

                                                                           SAMODZIELNY PUBLICZNY 
                                                                     SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………
nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę soczewek wewnątrzgałkowych, zastawek typu Ahmeda, implantów gałek ocznych oraz specjalistycznych akcesoriów okulistycznych na potrzeby I Kliniki Okulistyki SPSK-2 PUM., składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:
Numer zadania	Wartość brutto 
(w zł.)	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		

* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT. 

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 2, stanowiący integralną część oferty.
Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez 18 miesięcy  od dnia podpisania umowy. 
Oświadczamy, iż dostawy cząstkowe będziemy realizować w terminie nie dłuższym niż …….. dni robocze  (max. 5) od dnia złożenia  zamówienia  
  *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
   5-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych

Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 5k Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r., dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz.UE nr L 229 z 31.7.2014) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U.2022.835 z dnia 2022.04.15).

Oświadczamy, że:
1.	zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SWZ i w załącznikach do SWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2.	Zobowiązujemy się dostarczać zamówione produkty  na własny koszt  i ryzyko do Apteki  Zamawiającego.
3.	Wyrażamy zgodę na realizację faktury w terminie do 30 dni od daty ich dostarczenia.
4.	Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem ważności minimum 12 miesięcy od daty dostawy.
5.	w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w Rozdziale XVIII SWZ („Projektowane postanowienia umowy”);
6.	akceptujemy warunki  oraz projektowane postanowienia umowy zawarte w SWZ i załącznikach do SWZ;
7.	jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 90 dni od upływu terminu składania ofert;
8.	zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić) Podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy).

Wadium – nie dotyczy 

Informacje zawarte w plikach ............... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2020.1913 t.j. z dnia 2020.10.30). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach/w plikach …………………… 
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1. posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2. nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

WAŻNE! 
Wykonawca jest przedsiębiorstwem (zaznaczyć właściwy):   
[   ] mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; 
[   ] małym – zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR;                
[   ] średnim – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.
[   ] jednoosobowa działalność gospodarcza;                
[   ] osobowa fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
[   ] inny rodzaj ………………………..…………..
Informacje wymagane do celów statystycznych.
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw                   (Dz.U. L124 z 20.5.2003,s.36).