ࡱ> []Zi;bjbj224TPjPj7 JJ!!!!!!!!83",_"!{&########%%%%%%%*,^%9!#####%!!##5&%%%#R!#!#%%#%%%%##F$%%K&0{&%-b$-%-!%D%###%%>%d###{&####-#########Jc :ZaBcznik Nr 12 do SWZ  O[wiadczenie skBadane na podstawie art. 95 ustawy P.z.p. o zatrudnianiu na podstawie umowy o prac osoby wykonujce czynno[ci w postpowaniu Nr KI.271.15.2024 prowadzonym w trybie podstawowym Nazwa zadania:  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z terenu gminy Fredropol w 2025 r. Cz[ I  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych gminy Fredropol* Cz[ II  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z nieruchomo[ci niezamieszkaBych administrowanych przez Gmin Fredropol i poBo|onych na terenie gminy* Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres) Stosownie do art. 95 ustawy Pzp o[wiadczam, |e zatrudniam na podstawie umowy o prac osoby wykonujce czynno[ci w zakresie odbioru i transportu odpadw komunalnych opisanych, je|eli wykonanie tych czynno[ci polega na wykonywaniu pracy w sposb okre[lony w art. 22 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, 1043 i 1045) Cz[ I  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych gminy Fredropol* Lp.Imi i NazwiskoRodzaj umowy o prac i wymiar etatuZakres wykonywanych czynno[ciOkres na jaki zostaBa zawarta umowa o pracO[wiadczam |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu* & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & .& & & & & .. Data WyBcznie elektroniczny kwalifikowany podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 2. 0 Z ` b f n p ` b j l n 𸤸~sssdsUFh@{35OJQJ^JmHsHhc5OJQJ^JmHsHh>k5OJQJ^JmHsHh>k5OJQJ^J#h@{3h>k5OJQJ^JmHsH&h@{356OJQJ\]^JmHsH&hc56OJQJ\]^JmHsHhc56OJQJ\]^J&hU56OJQJ\]^JmHsH&h>k56OJQJ\]^JmHsHh>k56OJQJ\]^J0 x `  H &n d$G$If d Ad]ABd]B dxddx/d$d%d&d'd-DM NOPQn p x `   F H J l p ln*$&Nln¨vvggvvgvvvh>kOJQJ\^JmHsHh>kOJQJ\^J!h>k5OJPJQJ^JmHsH*h>k@OJQJ\^JfHq 2h>k@OJQJ\^JfHmHq sHh>k6OJQJ^Jh>kOJQJ^JmHsHh>kOJQJ^Jh>k5OJQJ^Jh3H5OJQJ^JmHsH'   "$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfjlL0t2v22!h>k5OJPJQJ^JmHsHh>k5KHOJQJ^JUhOJQJ^Jh>k5B*OJQJ^Jphh>k6OJQJ]^Jh>kOJQJ^Jh>k?  aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd$$Ifrq~ nJD&  44 lap2aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd$$IfZrq~ nJD&  44 lap2 "$&(aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd$$If:rq~ nJD&  44 lap2(*,.024aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd|$$If:rq~ nJD&  44 lap2468:<>@aVVVVGd$G$If] d$G$IfkdB$$IfIrq~ nJD&  44 lap2@BDFHJLaVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd$$If:rq~ nJD&  44 lap2LNPRTVXaVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd$$If:rq~ nJD&  44 lap2XZ\^`bdaVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd$$If:rq~ nJD&  44 lap2dflLv2a\U\H\\ KFd^F`KdhKdkdZ$$If:rq~ nJD&  44 lap2* W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). Cz[ II  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z nieruchomo[ci niezamieszkaBych administrowanych przez Gmin Fredropol i poBo|onych na terenie gminy* Lp.Imi i NazwiskoRodzaj umowy o prac i wymiar etatuZakres wykonywanych czynno[ciOkres na jaki zostaBa zawarta umowa o pracO[wiadczam |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu* & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & .& & & & & .. Data WyBcznie elektroniczny kwalifikowany podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie).     W niniejszym postpowaniu dokumenty nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym! str.  PAGE 3 233333344$4&4b44444444444444444444444444444444444455555 5 5555555555"7$77h>k6OJQJ]^Jh>kOJQJ^Jh>k7OJQJ^Jh>kh>kOJQJ\^JmHsHh>kOJQJ\^Jh>k5OJQJ^JAv2333&4b4444Lkd $$Ifrq~ nJD&  44 lap2 d$G$If $ d444444444Gkd$$IfZrq~ nJD&  44 lap2d$G$If] d$G$If444444444Gkd$$If:rq~ nJD&  44 lap2d$G$If] d$G$If4444444aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd $$If:rq~ nJD&  44 lap24444444aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkdb $$IfIrq~ nJD&  44 lap24444555aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd( $$If:rq~ nJD&  44 lap2555 5 555aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd $$If:rq~ nJD&  44 lap25555555aVVVVGd$G$If] d$G$Ifkd $$If:rq~ nJD&  44 lap255$778R8T8V8:a\U\H\\\ KFd^F`KdKdkdz $$If:rq~ nJD&  44 lap2778P8R8T8V8::::::::::::::;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;ت}yhc!hcCJPJ^JaJmHnHuh>kCJPJ^JaJjh>kCJPJU^JaJ&h>kCJOJPJQJ^JaJmHsHh>k56B*\]ph.thH6jhH6Uh>khhOJQJ^Jh>kOJQJ^Jh>k5B*OJQJ^Jph(:::::::::;;;;;;;;;;;;;KdMM$a$G20p1X. A!"#$% $$Ifq!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V Z5 5 55/ / / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V I5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V 5 5 55/ / / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V Z5 5 55/ / / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V I5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2$$Ifq!vh#v #v #v#v:V :5 5 55/ / / ap2Nx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8*/1* WW8Num5z0*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1J/J Absatz-Standardschriftart\/\ Tekst dymka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJmHsHF/F Stopka ZnakCJKHPJaJmHsHRR NagBwek2 @x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy Ax*/"* ListaB^J H2H Podpis2 Cxx $CJ6^JaJ]0B0 IndeksD $^J RR NagBwek1 Ex$OJQJCJPJ ^J aJHbH Podpis1 Fxx $CJ6^J aJ]P@P NagBwek Gx$OJQJCJPJ^J aJ@@ Zawarto[ tabeliH $JJ NagBwek tabeli I$a$ $5\FF Tekst dymkaJOJQJCJ^JaJ^o^ DefaultK*$7$-B*CJOJ QJ ^J _HaJmHphsHtH`` WW-Tre[ tekstuL$a$1$xmHsHsHKHPJ4 @4 Stopka M p#PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !T ik}n 27; ((4@LXdv244444555:;  !"#$%&')pwy!8@0(  B S KP7 9 : < = ? @ B C 6 68 6 7 9 : < = ? @ B C 68 6   h@1@{3H63H>kZ:Ucx7 9 @4  0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3..[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightgAndale Sans UIArial Unicode MS9. . Segoe UIG. P<*Microsoft YaHei?.Lucida Sans5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode5Mangal1.P!LatoA$BCambria Math"A h2ت'bjy y  01 1 3 Pc! xx4N|  blechowiczMaBgorzata Husak Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp blechowiczNormalMagorzata Husak6Microsoft Office Word@40@"va@ޗEc@x2#y  ՜.+,0 hp|  1   Tytu  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry F#^Data +1Table3-WordDocument4TSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q