ࡱ> :=789:bjbj8yy*6  wwwww8Ythcc4 sssssss$vsyh2sw2sww4t+ + + |ww s+  s+ + fhpho@ \GjDr)t0YtjyGyhoywho+ 2s2s:Yty + =:ZaBcznik nr 4 do STWiOU PROTOKA Nr & & & z okresowej kontroli rocznej stanu technicznego budynku / obiektu budowlanego* Nr / nazwa * & & & & ZARZDCA  Rejonowy Zarzd Infrastruktury, ul. Narutowicza 17b, 70-240 SZCZECIN ADMINISTRATOR  17 Wojskowy OddziaB Gospodarczy, ul. 4-go Marca 3, 75-901 KOSZALIN Nr kompleksu wojskowego / miejscowo[K - .............. / ............................................Podstawa prawna: art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z 2016 roku, poz. 290) art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej budynkw (Dz.U. 2014 poz. 1200) Rozporzdzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 17 lutego 2015 r. w sprawie wzorw protokoBw z kontroli systemu ogrzewania lub systemu klimatyzacji (Dz.U. 2015 poz. 247)Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie:Wykonania zaleceD z poprzednich kontroli, Elementw budynku, budowli i instalacji nara|onych na szkodliwe wpBywy atmosferyczne i niszczce dziaBania czynnikw wystpujcych podczas u|ytkowania budynku, ktrych uszkodzenia mog powodowa zagro|enie dla: bezpieczeDstwa osb, [rodowiska oraz konstrukcji budynku, Instalacji i urzdzeD sBu|cych ochronie [rodowiska, Instalacji gazowych oraz przewodw kominowych (dymowych, spalinowych, wentylacyjnych). Systemu ogrzewania i systemu klimatyzacji.Data kontroli:& & & & & .& & & & & & & & & & & & & .Data nastpnej kontroli: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .SkBad zespoBu przeprowadzajcego kontrol:imi, nazwisko, nr uprawnieD budowlanych, przynale|no[ do OIIB, /br. budowlana/& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi, nazwisko, nr uprawnieD budowlanych, przynale|no[ do OIIB, /br. sanitarna/& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi, nazwisko, nr uprawnieD budowlanych, przynale|no[ do OIIB, /br. elektryczna/& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Przy udziale przedstawiciela Administratora& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Informacje oglne o obiekcie budowlanym:Pozwolenie na u|ytkowanie ( TAK ( NIERok budowy& & & & & & & & & & & & & Powierzchnia zabudowy  & & & & & & & & & & m2Powierzchnia u|ytkowa & & & & & & & & & & & & m2Funkcja obiektu:& & & & & & & & & & & Garnizon& & & & & & & & & & & & & .Obiekt u|ytkowany zgodnie z przeznaczeniem ( TAK ( NIEObiekt objty opiek konserwatorsk ( TAK ( NIEKubatura & & & & & & & & & & m3Wysoko[ / ilo[ kondygn.& & & & & & & . m / & & & & Strefa ochronna( wymagana ( nie wymagana ( ustanowiona ( nie ustanowionaObszar ograniczonego u|ytkowania( wymagany ( nie wymagany ( ustanowiony ( nie ustanowionyRodzaj konstrukcji ( stalowa ( murowana ( drewniana ( |elbetowa ( inna: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wyposa|enie( przewody dymowe, spalinowe, wentylacyjne* - grawitacyjne ( przewody dymowe, spalinowe, wentylacyjne* - cig jest wymuszony mechanicznie ( instalacja gazowa ( instalacje i urzdzenia sBu|ce ochronie [rodowiska: & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Sprawdzenie wykonania zaleceD z poprzedniej kontroli: Przed rozpoczciem kontroli zapoznano si z: ProtokoBami z poprzednich kontroli: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & z dnia ... przeprowadzonej przez: . ............................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Innymi dokumentami majcymi znaczenie dla oceny stanu technicznego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Element, urzdzenie, instalacjaZaleceniaStopieD wykonania zaleceDUwagiUstalenia oraz wnioski po sprawdzeniu stanu technicznego: W trakcie kontroli ustalono:Element, urzdzenie, instalacjaMateriaB, sposb wykonania, mocowania, wyposa|enieRozmiar zu|ycia, uszkodzeniazu|ycie [%]UwagiZewntrzne warstwy przegrd zewntrznych tynkiokBadziny3.Elementy [cian zewntrznychgzymsyattykifilarybalkony, loggiebalustradyUrzdzenia i instalacje zamocowane do [cian i dachu szyldy, reklamyklimatyzatoryantenyPokrycie dachowe i elementy odwodnieniapokrycie dachukominy, Bawy kominiarskieobrbki blacharskierynnyrury spustowe6.Instalacje i urzdzenia sBu|ce ochronie [rodowiskakanalizacja sanitarnakanalizacja deszczowazbiorniki bezodpBywoweurzdzenia do oc0268:JXZ\r " ȷȩxgxgxVE hUh>CJOJQJ^JaJ h3Yh3YCJOJQJ^JaJ hxh>CJOJQJ^JaJh>CJOJQJ^JaJ#h^h>5CJOJQJ^JaJ hRh>CJOJQJ^JaJh>CJOJQJ^JaJ h>5CJ OJQJ\^JaJ&hRh>5CJ OJQJ\^JaJ&h3Yh3Y5CJOJQJ\^JaJh3Yh#hS6h*CJOJQJ^JaJ h0h3YCJOJQJ^JaJ#hW9Wh3Y>*CJOJQJ^JaJh*OJQJ^Jh*OJQJ^Jh56B*CJOJQJ\^JaJph,h56B*CJOJQJ\^JaJph,h>56B*CJOJQJ\^JaJph2hRh>56B*CJOJQJ\^JaJph hUh3YCJOJQJ^JaJ hY5CJOJQJ\^JaJ&hih}ic5CJOJQJ\^JaJ h3Y5CJ OJQJ\^JaJ&hih3Y5CJOJQJ\^JaJ#hih3YCJ OJQJ\^JaJh3YCJOJQJ\^JaJ Z h`L<,d$If^gd7;.$$If^a$gd$9$If^`9a$gd3YkdL$$If70H) @  0'2U244 apyt 4 6 X Z \ t z | dȹȪȹȹȹȹȹȹ|hVAVA)hrdh7;.B*CJOJQJ^JaJph#h7;.B*CJOJQJ^JaJph&h<qh7;.5CJOJQJ\^JaJ&h^h7;.5CJOJQJ\^JaJ2h^h7;.56B*CJOJQJ\^JaJphhCJOJQJ\^JaJh>CJOJQJ\^JaJ#hRh>CJOJQJ\^JaJ#hJh>CJOJQJ\^JaJ&h^h>5CJOJQJ\^JaJdfjbdHJLѺxgR@+)h h>56CJOJQJ\^JaJ#h>56CJOJQJ\^JaJ)hUh>56CJOJQJ\^JaJ hUh>CJOJQJ^JaJ2hRh7;.56B*CJOJQJ\^JaJph&hB*CJOJQJ\^JaJph&h7;.B*CJOJQJ\^JaJph,hrdh7;.B*CJOJQJ\^JaJph*h7;.0JB*CJOJQJ\^JaJph0hrdh7;.0JB*CJOJQJ\^JaJphhLwb & FK$If^`Kgdhkdb$$If)' 0'44 ayt$$If^a$gd7;.d$If^gd7;.LN&*eeKK$ & Fe<$If^e`a$gdY$ & Fe<$If^e`a$gdn1$ & Fe$If^e`a$gdn1hkd$$If)'    0'44 aytLNP`J&((*,JRVbrtνܽܽܽmYHYHYm hCJH*OJQJ\^JaJ&hi1hCJH*OJQJ\^JaJ#hUhCJOJQJ\^JaJ h h$CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJhpHCJOJQJ^JaJ h3YhpHCJOJQJ^JaJ hUhpHCJOJQJ^JaJhNaCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ)hh>56CJOJQJ\^JaJ*,Jt $$Ifa$gdaS< $IfgdaS<hkd$$Ifj)' 0'44 ayt*,n268>BܷwiwWwFwFwiwWwFwF hUhpCJOJQJ^JaJ#h0hp6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ#hTKhpCJOJQJ\^JaJhpCJOJQJ\^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ&hi1hCJH*OJQJ\^JaJ hCJH*OJQJ\^JaJ&hi1hCJH*OJQJ\^JaJhCJOJQJ\^JaJ,L4^QEEE7dh$IfgdaS< $$Ifa$gdp "$If^"gdaS<kd5$$If7\ H)Cu   0'44 ayt468X@obVVVVHdh$IfgdaS< $$Ifa$gdp "$If^"gdaS<kd$$If4RF H)Cu @0'    44 ayt@BDdPobVVVVHdh$IfgdaS< $$Ifa$gdp "$If^"gdaS<kd$$If4RF H)Cu @0'    44 aytBDNRT\`lJⱢ~o]L7)hUh956CJOJQJ\^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ#hi;hCJOJQJ\^JaJhCJOJQJ\^JaJ#h3Yh3YCJOJQJ\^JaJ#hi;hYCJOJQJ\^JaJhYCJOJQJ\^JaJ hUhpCJOJQJ^JaJ#h0hp6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ\^JaJPRobbS"x$If^"gdaS< "$If^"gdYkd$$If4RF H)Cu @0'    44 aytNo & FK$If^`KgdaS<{kd$$If70 )C  0'44 aytJLNPǸsesTE3#h=^8hhCJOJQJ\^JaJhhCJOJQJ\^JaJ hUhhCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ hUhpCJOJQJ^JaJ& j*h hpCJ,OJQJ^JaJhpCJ,OJQJ^JaJ#hUhhCJOJQJ\^JaJhhCJOJQJ\^JaJ hUh9CJOJQJ^JaJ)h h956CJOJQJ\^JaJ#h956CJOJQJ\^JaJNPz x$Ifgdh23 $Ifgdp $Ifgdh23hkdJ $$If)'    0'44 ayt &(*DTVXrtvx8:ϟtbL+hQhCJOJQJ^JaJmHnHu#hQhCJOJQJ\^JaJ#h+hhCJOJQJ\^JaJ hUhh#hOwhhCJOJQJ\^JaJhhCJOJQJ\^JaJ#hpHhhCJH*OJQJ^JaJhhCJH*OJQJ^JaJ#hUhhCJOJQJ\^JaJ hUhhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ *Vv^UJU? $Ifgdh23 x$Ifgdh23 $Ifgdh23kd $$If7\ )C   0'44 aytvx^UJUJ x$Ifgdh23 $Ifgdh23kd $$If7\ )C   0'44 ayt:^^UUHU C$If^CgdpR $IfgdpRkdc $$If7\ )C   0'44 ayt:>@BHPRTV\^2ͿͶͿͶ{l^lL#hpHh3YCJH*OJQJ^JaJh3YCJOJQJ^JaJh3YCJH*OJQJ^JaJ#hUh3YCJOJQJ\^JaJh3YCJOJQJ\^JaJ hUh%hCJOJQJ^JaJmHnHuhUhCJhCJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ& j*h hCJ,OJQJ^JaJhCJ,OJQJ^JaJ2V^UJUJ x$Ifgd3Y $Ifgd3YkdN $$If7\ )C   0'44 ayt2VXxz|VȺȩȩȩngXh7CJOJQJ\^JaJ hUh h!7hCJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhb%CJOJQJ^JaJ h!7h!7CJOJQJ^JaJh!7CJOJQJ^JaJ& j*hh!7CJ,OJQJ^JaJhCJOJQJ\^JaJ hUh3Yh3YCJOJQJ^JaJVXx^UL $Ifgd $Ifgd3Ykd9 $$If7\ )C   0'44 aytV{r $Ifgd $Ifgd7{kd$$$If70 )C0'44 aytVXZhxz| 6:޿͸qcUGh5ZCJOJQJ^JaJhN"CJOJQJ^JaJhCJ,OJQJ^JaJ& j*h7hCJ,OJQJ^JaJ#hN"hN"CJOJQJ\^JaJ#hUhN"CJOJQJ\^JaJhN"CJOJQJ\^JaJ hUh7hCJOJQJ^JaJ h!7h7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ& j*h7h7CJ,OJQJ^JaJ{%{rr $Ifgd $IfgdN"{kd$$If70 )C0'44 ayt:DFnptv^%z%&&&&l&n&&&&&&&,'.'0'Z'\'^'´ަИЇxަjަjަަh KCJOJQJ^JaJhN"CJOJQJ\^JaJ hUhN"CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJhCJ,OJQJ^JaJhi1CJOJQJ^JaJh5ZCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ& j*h7hCJ,OJQJ^JaJhN"CJOJQJ^JaJ({%|%&&,'Z''@(({rrrrgg x$Ifgd $Ifgd $Ifgd {kd$$If0 )C0'44 ayt^'((((((() ) )))j)лmXC1#hRh15CJOJQJ^JaJ)h9hIg56CJOJQJ\^JaJ)h+ hIg56CJOJQJ\^JaJ)hUhf56CJOJQJ\^JaJ#h\g56CJOJQJ\^JaJ#h*K*L*****r+t+u+v+\,|,,,,,,z--䛊yh hUh+ CJOJQJ^JaJ h1h+ CJOJQJ^JaJ hUh1CJOJQJ^JaJ h1h1CJOJQJ^JaJh KCJOJQJ^JaJhi1CJOJQJ^JaJhpHCJOJQJ^JaJh\gCJOJQJ^JaJh1CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ ~,,,,$-8-l-x-ymmmm $$Ifa$gd+ hkdO$$If)' 0'44 ayt$If^gd^U$If^gd=x-z-|-~---^UULL $Ifgdf $IfgdIgkd$$If\` +")#  ]0'44 ayt---^I & FK$If^`KgdAWkd$$If \` +") #  ] 0'44 ayt-----4.6.8.v.x...//./0/:/>//ï|k|k|kZkIk:hc#5CJOJQJ^JaJ hhhhCJOJQJ^JaJ hC&h9CJOJQJ^JaJ hUh9CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ hUhIgCJOJQJ^JaJ&h^hIg5CJOJQJ\^JaJ&h^h15CJOJQJ\^JaJ#hUhcNCJOJQJ\^JaJ)hAWh\g56CJOJQJ\^JaJ)hAWhIg56CJOJQJ\^JaJ--6.8.&hkd$$If)' 0'44 ayt $IfgdIghkdp$$If)'    0'44 ayt8.x../(/0///K? $$Ifa$gdUkd$$Ifr` ^+"&)  0'44 ayt/////////000 0*06080B0N0P0Z0x000011:1F1`1l1x1111νννΚΚΚννwνννeVhiG<5CJOJQJ^JaJ#hc#hiG<5CJOJQJ^JaJ hUhiG<CJOJQJ^JaJ#hiG<hiG<5CJOJQJ^JaJ hc#h CJOJQJ^JaJ#hc#hc#5CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hUhc#CJOJQJ^JaJ#hUhc#5CJOJQJ^JaJ!///////vvvv $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\ghkd$$If)'0'44 ayt/////K6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gkd $$Ifr` +"&)#  0'44 ayt///////?6 $Ifgdc#kd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=////0?kd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=00 0"0$0&0(0vvvv $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\ghkd$$If)'0'44 ayt(0*080:0<0K6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gkd@$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt<0>0@0B0P0?* & F=$If^=`gd\gkd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=P0R0T0V0X0Z0?kd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=Z0z0|0~000 $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\g00000K6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gkd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt000000?2 & F$IfgdiG<kd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=000001?kd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=11<1>1@1B1D1vvvv $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\ghkdn$$If)'0'44 aytD1F1b1d1f1K6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gkd$$Ifr` +"&)#  0'44 aytf1h1j1l1z1?* & F=$If^=`gd\gkd$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=z1|1~1111?kd $$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=111111 $$Ifa$gd= & F$IfgdiG<111K? $$Ifa$gdiG<kd!$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt1112 2<2H2n2z2222222.303Z3f333333$0\f|TVbnνννννννννΩνΘuuννΘ hUh0CJOJQJ^JaJ#h^ h05CJOJQJ^JaJ h2zh CJOJQJ^JaJU#hiG<hiG<5CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hUhiG<CJOJQJ^JaJ#hc#hiG<5CJOJQJ^JaJ.1122222vvvv $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\ghkdk"$$If)'0'44 ayt2 2>2@2B2K6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gkd"$$Ifr` +"&)#  0'44 aytB2D2F2H2p2?* & F=$If^=`gd\gkd#$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=p2r2t2v2x2z2?kd$$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=z222222 $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\g22222K6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gkd%$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt2222222?6 $Ifgdc#kdh&$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=2222.3?3 $$Ifa$gdiG<kdE'$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=.303\3^3`3b3d3vvvv $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\ghkd"($$If)'0'44 aytd3f3333K3'' $$Ifa$gd=$ & F=$If^=`a$gd\gkd($$Ifr` +"&)#  0'44 ayt33333?'$ & F=$If^=`a$gd\gkd)$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=333333?kde*$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=zyszczania [ciekwurzdzenia filtrujceurzdzenia wygBuszajceInstalacja gazowaPrzewody kominowe (dymowe, spalinowe i wentylacyjne)dymowespalinowe grawitacyjnewentylacyjne grawitacyjnespalinowe mechanicznewentylacyjne mechaniczne kominy wolnostojcekominy przemysBoweurzdzenia wentylacyjnePrzej[cia przyBczy instalacyjnych przez [ciany budynkwInne elementy, urzdzenia, instalacjeEstetyka obiektu i jego otoczeniaSystem ogrzewaniaProtokB z kontroli stanowi odrbne opracowanie ( dotyczy ( nie dotyczy ( wykonano ( nie wykonanoSystem klimatyzacjiProtokB z kontroli stanowi odrbne opracowanie ( dotyczy ( nie dotyczy ( wykonano ( nie wykonano WNIOSKI KOCCOWE: Sprawdzenie speBnienia przez obiekt, podstawowych wymogw pod wzgldem: u|ytkowania zgodnie z przeznaczeniem speBnia / nie speBnia* bezpieczeDstwa u|ytkowania speBnia / nie speBnia* warunkw higieniczno-sanitarnych i zdrowotnych speBnia / nie speBnia* ochrony [rodowiska speBnia / nie speBnia* uszkodzeD biologicznych speBnia / nie speBnia* u|ytkowania w sposb zagra|ajcy |yciu lub zdrowiu ludzi i bezpieczeDstwa mienia speBnia / nie speBnia* stanu technicznego speBnia / nie speBnia* powodowania swym wygldem oszpecenie otoczenia speBnia / nie speBnia* Stan techniczny budynku zapewnia / nie zapewnia* dalsze, bezpieczne jego u|ytkowanie. Wobec stwierdzenia uszkodzeD lub brakw, ktre mog spowodowa: zagro|enie |ycia lub zdrowia ludzi, bezpieczeDstwa mienia lub [rodowiska, a w szczeglno[ci katastrof budowlan, po|ar, wybuch, pora|enie prdem elektrycznym albo zatrucie gazem  osoba dokonujca kontroli, na podstawie art. 70 ust. 2 ustawy Prawo budowlane, niezwBocznie prze[le kopi niniejszego protokBu do wBa[ciwego terytorialnie Wojewdzkiego Inspektora Nadzoru Budowlanego * W celu usunicia zagro|enia dla ludzi lub mienia nale|y niezwBocznie wykona: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. Zalecenia w zakresie:inwestycji / remontw / konserwacji / napraw * i kolejno[ci wykonywania oraz szacunkowy ich koszt wykonania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& ................. O[wiadczenie osb przeprowadzajcych kontrol:O[wiadczamy, i| ustalenia zawarte w protokle s zgodne ze stanem faktycznym.w zakresie bran|y oglnobudowlanej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Imi i Nazwisko oraz nr uprawnieD .......................................................................... (podpis oraz piecztka)w zakresie bran|y sanitarnej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi i Nazwisko oraz nr uprawnieD .......................................................................... (podpis oraz piecztka)w zakresie bran|y elektrycznej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi i Nazwisko oraz nr uprawnieD .......................................................................... (podpis oraz piecztka)ZaBczniki do protokoBu np. protokoBy pomiarw, kserokopie uprawnieD do wykonywania kontroli, dokumentacja fotograficzna wykonana w toku kontroli, (elementw zewntrznych, wewntrznych i konstrukcyjnych)1234 ZapoznaBem si: ADMINISTRATOR Potwierdzam zgodno[ danych ujtych w pkt. II ** .......................................................................... Dowdca / Komendant WOG (podpis oraz piecztka) Obja[nienia: * niepotrzebne skre[li lub usun ** potwierdzenie w przypadku realizacji kontroli systemem zleconym ProtokB wykonano w 2 egz. Egz. nr 1  Zarzdca Egz. nr 2  Administrator     PAGE  Str. PAGE1 / NUMPAGES6 3&(*,. $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\g.0\^`bK;/// $$Ifa$gd3$ & F$Ifa$gd3kdB+$$Ifr` +"&)#  0'44 aytbdf?/$ & F$Ifa$gd2zkd,$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd3?/$ & F$Ifa$gd2zkd,$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd3?kd-$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=~~~~ $$Ifa$gd= & F$Ifgd^ hkd.$$If)'0'44 aytK>222 $$Ifa$gd= & F$Ifgd^ kd?/$$Ifr` +"&)#  0'44 aytT?kd0$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=TVdfhjlvvvv $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\ghkd0$$If)'0'44 aytlnK6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gdpHkd1$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt?* & F=$If^=`gd2zkd_2$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=?kd<3$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=2LX~rt@DPrvxЭЭЋ|k\Mh7CJOJQJ\^JaJhk2%5CJOJQJ^JaJ hUh"CJOJQJ^JaJh"5CJOJQJ^JaJ hUhk2%CJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ h^ h CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJ h2zh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ $$Ifa$gd= & F=$If^=`gdmNPRK6** $$Ifa$gd= & F=$If^=`gdmkd4$$Ifr` +"&)#  0'44 aytRTVX?* & F=$If^=`gd\gkd4$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=?kd5$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd= $$Ifa$gd= & F=$If^=`gd\gK6** $$Ifa$gd3 & F=$If^=`gd3kd6$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt?* & F=$If^=`gd\gkd7$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd3r?kdj8$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=rtvxz|~~~~~ $$Ifa$gd= & F$IfgdhkdG9$$If)'0'44 ayt~K>222 $$Ifa$gd & F$Ifgdkd9$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt?2& $$Ifa$gd= & F$Ifgdkd:$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd?kd;$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gd=~~~~ $$Ifa$gd & F$Ifgdhkdg<$$If)'0'44 aytK>222 $$Ifa$gd & F$Ifgdkd<$$Ifr` +"&)#  0'44 aytB?3 $$Ifa$gd=kd=$$Ifr` +"&)#  0'44 ayt $$Ifa$gdBDFHJLN~~~~ $$Ifa$gdU & F$Ifgd"hkd>$$If)'0'44 aytNPtK? $$Ifa$gdk2%kdA?$$Ifr` +"&)#  0'44 ayttvt $Ifgdk2% $IfgdH{]hkd,@$$If)'0'44 aytx 468VXZrtv 4̻ޘޘޘxiX̻ hUhk2%CJOJQJ^JaJhk2%5CJOJQJ^JaJ#h<qh7CJ(OJQJ\^JaJ(h7CJ,OJQJ^JaJ& j*h h7CJ,OJQJ^JaJh7CJ(OJQJ\^JaJ( hUh7CJOJQJ^JaJ#hDh7CJOJQJ\^JaJh7CJOJQJ\^JaJ#h<qh7CJOJQJ\^JaJ"tvx $$Ifa$gdk2%{kd@$$If0` )(0'44 ayt $Ifgdk2% $IfgdH{]hkdA$$If)'0'44 ayt468^`bϽ|kWC2 hUh CJOJQJ^JaJ&hh 56CJOJQJ^JaJ&hh 56CJOJQJ^JaJ hUhk2%CJOJQJ^JaJ#hhCJOJQJ\^JaJ(hCJOJQJ\^JaJ(hk2%CJOJQJ\^JaJ( hUh7CJOJQJ^JaJ#h<qh7CJ(OJQJ\^JaJ(h7CJOJQJ\^JaJh7CJ,OJQJ^JaJ& j*h h7CJ,OJQJ^JaJ{{{{{{{{{{{{{ $Ifgd{kd)B$$If0` )(0'44 ayty & FK$If^`KgdaS<hkdB$$If)'0'44 ayt $IfgdtP0^>iiiiiiii$ & Fd<$If^a$gdRH$ d<$Ifa$gdRHhkdeC$$If)'    0'44 ayt "N.`0\fj|<>Br꾧ӾӾӾn)hF&h3YB*CJOJQJ^JaJph#h3YB*CJOJQJ^JaJph#hRHB*CJOJQJ^JaJph,hE ahRHB*CJOJQJ^JaJo(ph)hE ahRHB*CJOJQJ^JaJph,h^hRH5B*CJOJQJ^JaJph)h^hRHB*CJOJQJ^JaJph*>@Btv$ d$If^`a$gd3Y$ d$Ifa$gd3Y$ L$If^`La$gd3Y$$If^a$gd3Y$ $Ifa$gd3YrrJX`bԽjUA,UU)hxh3YB*CJOJQJ^JaJph&h3Y>*B*CJOJQJ^JaJph)h,h3YB*CJOJQJ^JaJph)h^h3YB*CJOJQJ^JaJph,h^h3Y5B*CJOJQJ^JaJph)h3Y5>*B*CJOJQJ^JaJph#h3YB*CJOJQJ^JaJph,hF&h3YB*CJOJQJ\^JaJph)hF&h3YB*CJOJQJ^JaJph,hF&h3Y5B*CJOJQJ^JaJphbzlnrtvxvp^L;);#hUh 5CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJ#hE1Vh 5CJOJQJ^JaJ#hE1Vh 5CJOJQJ^JaJ hUh3YCJOJQJ^JaJ)h3Yh3YB*CJOJQJ^JaJph&h3Y5B*CJOJQJ^JaJph,hjh3Y5B*CJOJQJ^JaJph#h3YB*CJOJQJ^JaJph,h^h3Y5B*CJOJQJ^JaJph)h,h3YB*CJOJQJ^JaJph vx#hkdD$$If)'0'44 ayt $$Ifa$gdaS<hkdC$$Ifp)' 0'44 ayt $Ifgdh $IfgdaS< $$Ifa$gdaS<vxvz\^.D`:<bdбᝎ|j#hUh 5CJOJQJ^JaJ#hUhh5CJOJQJ^JaJhh5CJOJQJ^JaJ&h.mh 56CJOJQJ^JaJ hxhhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ hUhhCJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ) & FK$If^`KgdaS<hkd8E$$IfC)' 0'44 ayt $$Ifa$gdhhkdE$$If)'    0'44 aytFHbdbd||| $Ifgdh $Ifgd $IfgdaS<hkdnF$$IfK)'0'44 ayt:<bfhjfh±{iXG3&hUhY5CJOJQJ\^JaJ hY5CJOJQJ\^JaJ hMh CJOJQJ^JaJ#hMh 5CJOJQJ^JaJ&h.mh 56CJOJQJ^JaJ h 56CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJ hUhYCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hUhhCJOJQJ^JaJbdfhj|g & FK$If^`KgdaS<hkdF$$IfC)' 0'44 ayt $IfgdY $IfgdaS< $IfgdfhhkdH$$If)' 0'44 ayt$ $Ifa$gdaS<hkdG$$If)'    0'44 ayth(lnprtv <$ h$If^`ha$gd3Y$ h$If^`ha$gdaS<$ H$Ifa$gd3Y $IfgdaS<$ $Ifa$gdY 68jlp<>vxz68 FHJۼۼq``O`Oۼۼ hUhAWCJOJQJ^JaJ hUhAWCJOJQJ^JaJ&hUhAW5CJOJQJ\^JaJ&hUhY5CJOJQJ\^JaJ hY5CJOJQJ\^JaJ#hUh 5CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJh3YCJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJ&hUh 5CJOJQJ\^JaJ<>xz8r`QQQ?$ H$Ifa$gd3Y $IfgdaS<$ H$Ifa$gdaS<$ H$Ifa$gdY{kdH$$Ife0l)0'44 ayt8:<>@B$ h$If^`ha$gd3Y $IfgdaS<$ h$If^`ha$gdaS< HJr`QQQ?$ H$Ifa$gd3Y $IfgdaS<$ H$Ifa$gdaS<$ H$Ifa$gdY{kdcI$$If0l)0'44 ayt $ h$If^`ha$gd3Y $IfgdaS<$ h$If^`ha$gdaS< o & FK$If^`KgdaS<{kdI$$If0l)  0'44 ayt xz#hkd*K$$If)' 0'44 ayt $$Ifa$gd^hkdJ$$If)'    0'44 ayt"$xz<B캩raO>r hhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hCJOJQJ\]^JaJhhCJOJQJ^Jh CJOJQJ^J hUh CJOJQJ^JaJ hUh CJOJQJ^JaJh^6CJOJQJ^JaJ#hMh 6CJOJQJ^JaJ&hMh 56CJOJQJ^JaJz~r{kdK$$If^0)%0'44 ayt$ $Ifa$gdaS<rr$ $Ifa$gdaS<{kdnL$$If^0)%0'44 aytrr$ $Ifa$gdaS<{kdL$$If^0)%0'44 aytzzrjjPP$ h$If^`ha$gdAmk$a$gd$a$gd $xa$gdB4{kdM$$If^0)%0'44 aytDFHJB||$ h$If^`ha$gd$ h$If^`ha$gdAmk$ hd$If^`ha$gdAmk$ d$Ifa$gd$ hd$If^`ha$gd BDF>BDHJLh±±ПЎ}l[J9 h@h,ACJOJQJ^JaJ h,ACJOJQJ\]^JaJ hhCJOJQJ\]^JaJ hq#pCJOJQJ\]^JaJ hCJOJQJ\]^JaJ hUhCJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hUhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJBDFHJLNh46ln$a$gd,A $xa$gd,A$a$gdh$a$gdVkd!N$$IfTe0)n#4 49aQytAmkT2Jln,.0268:̸̸̸̸̤zuzjzzuzjzh5mHnHu h$5jh$5Uh$ h$0Jjh$0JUhx_jhx_U&h,AhhCJOJQJ\]^JaJ&hTIMhhCJOJQJ\]^JaJ hhCJOJQJ\]^JaJ hCJOJQJ\]^JaJ"h@h,AOJQJ\]^JaJ'468:$a$gd,A$a$gdAWh]hgde] &`#$gde]61h/R :p$. A!S"S#$S% $$If!vh#v':V   0',5'/  / 4 ap yt$$If!vh#v':V H  0',5'/ /  4 ap yt6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHH`H IgNormalnyCJPJ_HaJmHsHtHZ@Z Ig NagBwek 1$$@&a$56CJOJQJ\^JaJJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy F^F IgNormalny (Web)dd[$\$00 Ig akapitustep1@ @@ e]0Stopka  p# mHsHtH0)@!0 e] Numer stronyt3t DTabela - Siatka7:V0@@B@ R Akapit z list ^N@RN \g0 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHPoaP \g0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJD@rD D0NagBwek  p# mHsHtH>o> D0 NagBwek Znak CJPJaJ:o: AW0 Stopka Znak CJPJaJO 7;.h1PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl + 5558" dLBJ:2V:^'j)-/1x4rbvB:!"%'+.0469;=@DH[" hL*4@PNvV{%()~,x---8.vh<8 zB: #$&()*,-/123578:<>?ABCEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abcdefg{|}~ !#'028! !@ @H 0(  0(  B S  ?  **********+ + ++++ -yh/'F~r <  \ o1EBu%'FH^(*LNgi(;_r !B"C" #I#$$c%%%;&&!'' ((=)M)M)O)a)))************+ + +++M)M)*+q.)|cTƅ g_\r3M7V=,,}pɼ@ >"R ]$ɼ}Z*23c/&G0Rʔ~d1Z{36088f)_8Z KN2>`Sh>|ypt?$'LA,:h[iyEV6FMwVwP8JU^"dYfXAVa4~n-5ix3ljTsqr|\h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHho ^o `OJQJo(hHh?^?`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h h^h`o(hH. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH t0^t`0o(hH. ^`hH.  L^ `LhH. | ^| `hH. L^L`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH. t0^t`0o(hH. ^`hH.  L^ `LhH. | ^| `hH. L^L`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`5o()T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h,^,`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHhl^l`OJQJ^Jo(hHoh<^<`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h HH^H`hH)h ^`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h XLX^X`LhH.h ((^(`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h m ^m `hH.h =^=`hH.h  L^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h }L^}`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.XX^X`o() ((^(`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. hLh^h`LhH. 88^8`hH. ^`hH. L^`LhH.h h^h`o(hH)h8^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh`^``OJQJ^Jo(hHoh0^0`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.hh^h`OJQJo(hH-h8^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.h @ @ ^@ `o(hH.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. h^h`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.hh^h`OJQJo(hH-h8^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHAVa{36'LA=~d1 pt?@ sq[iyEU08FMcG0N2>VwPg__8q.)h>"|3M73lj3c/"dY}p]$ -5i}Z*x Rx RMmb:+ i + iP_?KJx_S0* + 7 ^ V{d=i|LR)Wu NaAWc8!Cv!N"#p$k2%^D%b% &(+ ,[-? .7;.1i1h23b3m4G65S6 7z778694?{G@,AeARBID84G3HRHDJ NcNkOnPpR#R2T^UE1Vp4Y*Z5Z+[)8\_]H{]^}icIDdofIgh;iHjAmk` mEmE!opq#pqousruvkxx{}C}$~s~p!7f^io+e]pHI'Gc#4bhjD0_*: .o0=W$C3 Fx=Y5g(P+89~l KK\q>,t:yo907"DphI3_\g3Y([d7220eed-17a6-431d-810c-83a0ddfed893][]$vzwSfj5jDCS1+JBuvb2f3BvCV1pfhe+Q[]  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&()*+,-.0123456;<?Root Entry F@ \>Data zN1TableczWordDocument 8SummaryInformation('DocumentSummaryInformation8/MsoDataStore L\@ \WFQ2EG4KBGUH==2 L\@ \Item  iPropertiesCompObj {    F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q