ࡱ> TVS6bjbjss:Nx WWWWWkkk8l<k.~KK(sss -------$613l-uW-WWss4r.###WsWs-#-##V*@Q+sr1 +-.0.!+0T4T4Q+Q+&T4Ww+L#-- .T4+ :ZaBcznik Nr 4 do SWZ Zamawiajcy Samodzielny ZespB Publicznych ZakBadw Lecznictwa Otwartego Warszawa Praga PoBudnie ul. Krypska 39 04-082 Warszawa Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................................& & & & & & & & & & & & & & & & ..................& & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Sukcesywna dostawa probwek oraz akcesoriw do systemu pr|niowego pobierania krwi , prowadzonego przez SZPZLO Warszawa Praga PoBudnie, o[wiadczam(y), co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) O[wiadczam(y), |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & &*,.H2 4 H J ~   ´¦{tfXfJXJF7hFr6CJOJQJ^JaJho :ho :CJOJQJ^JaJhJICJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJ hOhFrhOhFr5OJQJ^Jh|5CJOJQJ^JaJhOhj5CJ^JaJhOhj5OJQJ^JhL|h 5OJQJ^JhL|5OJQJ^Jh>v5OJQJ^Jh!rt5OJQJ^JhL|hI5OJQJ^JhL|h!5OJQJ^J,.H 2 4 J   Bd]BgdJIA]A Bd]B$dh^a$gd| $b`ba$gd/7 $b`ba$gd/7 ^`gdj$dh^`a$gdp   ` b  8 : j n p z  ۿyn_P_P_P_P__hf5CJOJQJ^JaJhFr5CJOJQJ^JaJhOhFrCJaJ&hOhFr5>*CJOJQJ^JaJ h:R5>*CJOJQJ^JaJhFrOJQJ^JhFr6CJOJQJ^JaJhJICJaJhOCJOJQJ^JaJhOCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhOhFr>*CJOJQJ^JaJhFr  b   b d 46z|D "$ & Fdha$ "$dha$$dh-DM a$gdo : $dha$gdW $dha$ $dhxa$ $dha$ $dhxa$ Bd]BgdJI ` b d j vh[M@2hojhoj5OJQJ^JhojhojOJQJ^Jh)Bho :5OJQJ^Jh!Dnh`OJQJ^Jh0+h0+5OJQJ^Jhw"5OJQJ^Jhk)5OJQJ^Jh!Dnh!Dn5OJQJ^Jh!DnhfOJQJ^Jh!DnhjOJQJ^Jh!Dnho :OJQJ^Jh!DnhFrOJQJ^Jh)BhFrOJQJ^JhFrCJOJQJ^JaJ h[]hFrh[]hFr5>*OJQJ^J46xz| $*BDX^ĵģqqjXFX#hoho5CJOJQJ^JaJ#hohFr5CJOJQJ^JaJ ho :ho :#h!Dnho5CJOJQJ^JaJ#h!DnhFr5CJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFrhFr5CJOJQJ^JaJhFrOJQJ^Jh)Bho :OJQJ^Jh)BhFrOJQJ^Jhoj5OJQJ^JhojhojOJQJ^J0LNrt .0޽|mi[WH|9WhYER6CJOJQJ^JaJh`;6CJOJQJ^JaJhFrh`;CJOJQJ^JaJhAhFr6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJh`;ho :hFrCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJ#h~fho :5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJ^JaJ#h~fhFr5CJOJQJ^JaJDrt0Z\0*2*$ dh^ `a$gdYER dhgd8P$&dh^&`a$gdYER $dha$ $da$gd1"$ed^ea$gd1"$ & Fdha$gdY;0DJ 26XZhȹ{ȹlȉ^ȉh8PCJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJhFrhaCJOJQJ^JaJhYER6CJOJQJ^JaJha6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJ (podpis Wykonawcy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam(y), |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 462 ust. 5 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam(y), |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& .................................................................... nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam(y), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Strona PAGE2 z NUMPAGES3 ZaBcznik Nr 4 do SWZ SZPZLO/ZP/01/23 * **,*.*0*2********++2,4,,,,,,,,--̘|n_nQn_nh R[CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFr5OJQJ^Jho :5CJOJQJ^JaJhFr5CJOJQJ^JaJhFr6OJQJ^JhFrhYER6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJUh8P6CJOJQJ^JaJ2***,,,--N-`-b-d-J./$dh-DM a$gd$dh-DM a$gdd $dha$gd $ dh^ `a$$ dh^ `a$gdY; $dha$$dh-DM a$gdo : ---&-L-N-X-^-b-d-.".H.J.//*/0//ʻyr`\K:K h0+h0+CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh#hh5CJOJQJ^JaJ h^hd#h^h^6CJOJQJ^JaJ#h^hd6CJOJQJ^JaJhd6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhY;6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJ hY;h R[////n00H111111,2s$dh-DM a$gd R[$ dh^ `a$ $dha$gd * d[$^ `gdF*\d[$^\gdF *dgd dhgdY; dgd>t dgdIm *dgd ///l0n00001$161F1H1n1111±~m_N?-#h>thCJOJQJ]^JaJhFCJOJQJ]^JaJ hFhCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ h hCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ&hdh6CJOJQJ]^JaJ hdhCJOJQJ^JaJ hY;hCJOJQJ^JaJhY;CJOJQJ^JaJ hImhImCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh>tCJOJQJ^JaJ1111*2,2.2B2H233446484:4`4b4d4p4444¾{m{fWI;h>tCJOJQJ^JaJh R[CJOJQJ^JaJhy6CJOJQJ^JaJ hyhyhyCJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJh R[CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFr5OJQJ^JhFrhFr5CJOJQJ^JaJh R[6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ h>thCJOJQJ^JaJ,2.234:4b4d44444445555F5z6666&gd4&gds p#d$d*$Ngds&$a$$ dh^ `a$ $dha$44444444455555 5"5$5&5,5.5>5@5B5D5F5`5b5fM0h!rtCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH6hlEhsCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH(hCJOJQJ\^JaJmHnHu#hshsCJOJQJ\^JaJ,jhshsCJOJQJU\^JaJ hshsCJOJQJ^JaJh*jjh*jUhFrhFr6CJOJQJ^JaJh>t6CJOJQJ^JaJb5d5l5p5z666666666β|eN|7N|,h=hsCJaJ-hA6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-hw"6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-hp6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH3h=hs6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH6h4hsCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH6hlEhsCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH0h CJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH0htCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH 66666h*jhFrhlEhFrCJaJ666$ dh^ `a$80p1h:pLyJ. A!"#$% ^. 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH n@n +j NagBwek 5$$d*$@&a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZoZ Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>o> endnote referenceH*Vo!V Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@o1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. 0 Stopka ZnakHoaH annotation referenceCJaJJoqJ Tekst komentarza ZnakCJaJPoP Temat komentarza Znak5CJ\aJLoL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2o2 ListLabel 15>o> ListLabel 25CJOJQJJ/J Znaki przypisw koDcowychROR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyd */@* Lista^JH"@H Legenda xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks! $^JPO"P List Paragraph"^]`m$JO2J endnote text#dCJaJLOBL footnote text$dCJaJFRF NagBwek%d p#B @bB 0Stopka&d p#HOrH annotation text'dCJaJFOqF annotation subject(5\VOV Balloon Text)dOJQJCJ^JaJ^O^ western*d d*$[$ CJKHOJPJQJ^JaJtHFoF jNagBwek 5 Znak5CJOJQJP@P -4 Tekst dymka ,dCJOJQJ^JaJZoZ ,4Tekst dymka Znak1 CJKHOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl RN   0-/14b566  !#$% D2*/,266 "&')!@ @H 0(  0(  B S  ?_GoBack S SNSz}  kn # w x z { } ~ PSli w x z { } ~ NPS $$CCbbzz578=CEIJ} orxyY\bc     6 7 7 x x # 0 0 8 N ` o w x x z { { } ~ NPSbAXD.{^`OJQJCJ5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`-L^`L5B*CJOJQJ^JaJo(phhH.)^`5B*OJPJQJ^Jo(phhH)!^`5B*CJaJo(phhH. $ $ ^$ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. dd^d`hH. 4L4^4`LhH.bAXWWNum7Tp.65A :^C.MHt#fW "pwo` /=lap@L@p X3"FX#k)s.1k14H34/7o :LD>;@AA)B3DlEPFJILyJOK\yL/"N"cN8PYER R[t[[]d8%d~f*joj2*lIm!DnVHnFr!rtx%vZ*vx5||L|=Nw"=x)`;lJJzCXYj4y~W|i?0+VBp:R[@F1sf>t2Y;* aO4LmnBK.,<Ut n[~5I@1HCwF>v]6m> eF7Mvm|Sf ,t!bdx z @pR *Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriITimes New Roman5. .[`)TahomaG&  xP!Liberation SansO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalA$BCambria Math" hi˫**   q 4r r Jq P |! xx Remigiusz StpieDFijaBkowska Anna   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz Stpie Normal.dotmFijakowska Anna10Microsoft Office Word@xA@ 1@0@ 1 ՜.+,D՜.+,8 hp  SPZZOZ Staszowr   TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry Fh1W1Table(l4WordDocument:NSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q