CZĘŚĆ II
OFERTA
Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................

Do:
Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710) na:

„Dostawa 1 szt. Ścinarki poboczy na potrzeby MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Maz.”
– nr postępowania 218/23

I.	 Oferujemy dostawę 1 sztuki ścinarki poboczy (zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia) za cenę:
cena  łączna netto: ……….……......... zł
słownie: ... ......................................... złotych
podatek VAT .......% tj. ……….……... zł
słownie: ............................................. złotych
cena brutto  ……….…….................. zł
słownie: ........................................... złotych

II.	 Oferujemy gwarancję na dostarczoną ścinarkę poboczy na okres……...miesięcy.
III.	  W cenie zawarto wszystkie koszty, związane z realizacją zadania wynikające wprost z opisu przedmiotu zamówienia łącznie z kosztami ogólnymi, dostosowania do montażu ścinarki na dwóch ciągnikach Lamborghini R4-110 posiadanych przez MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Maz., montażu ścinarki poboczy na jednym z ciągników Lamborghini R4-110 oraz kosztami transportu do miejsca wskazanego przez Zamawiającego na terenie Rejonu Drogowego Wołomin – Nowy Dwór Mazowiecki, kosztami szkolenia teoretycznego i praktycznego w zakresie obsługi sprzętu.
IV.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

V.	Prace objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 90 dni od daty podpisania umowy.
VI.	Oświadczamy, że: 
1.	zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) został przez nas zaakceptowany
i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	uważamy się związani niniejszą Ofertą od terminu składania ofert do terminu określonego 
w SWZ Rozdział XVII pkt 1.
6.	wadium o wysokości: ……………………………..zł zostało przekazane na konto MZDW
nr 03 1020 1026 0000 1702 0233 1056 w dniu ............................. lub w formie .............................................................................. 
7.	dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę 
i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
8.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych 
w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
9.	Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.

__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

**** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
**** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zgodność oferty z opisem przedmiotu zamówienia – wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do oferty.
4.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
5.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).

............................., dn. ...............................                         .........................................
                                                                              (upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do oferty

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Dostawa 1 szt. Ścinarki poboczy na potrzeby MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Maz.” – nr postępowania 218/23, prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
                                                                        		       ………………………………………
						               (podpis)

2*  Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………..

      …………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

		…………………………………………
                               (podpis)				

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:

1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

         Oświadczam że Podwykonawca/y ……………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego ( Dz.U. poz. 835).

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.            
                                                       
                                                                        	…………………………………………
                               (podpis)						

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

1.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   ……………………………………… części I Specyfikacji Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
						                                                                                 	…………………………………………
                               (podpis)				

2 *  INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:..……………………………………………………………………………………………………
w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 						
							…………………………………………
                               (podpis)				

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
			…………………………………………
                               (podpis)				

BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH

Na podstawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów i oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru……………………………………………………….

*niepotrzebne skreślić 

Załącznik nr 2 
do oferty
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa 1 szt. Ścinarki poboczy na potrzeby MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Maz.” – nr postępowania 218/23 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
…………………………………………
                                                                                               (podpis)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

	…………………………………………
                                                                                               (podpis)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
					…………………………………………
                                                                                               (podpis)

Załącznik nr 3 
do oferty
Nazwa Wykonawcy..........................................................................
Adres Wykonawcy...........................................................................

Zgodność oferty z opisem przedmiotu zamówienia

„Dostawa  1 szt. Ścinarki poboczy na potrzeby MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Maz.”
 – nr postępowania 218/23 

Dostawa 1 szt. ścinarki poboczy (fabrycznie nowej rok produkcji 2022 lub 2023), montowanej na tylnym TUZ-ie ciągnika rolniczego na potrzeby MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Mazowiecki.

L.p.	Wymagane parametry techniczne i eksploatacyjne	Oferowane parametry	
1	Fabrycznie nowa, rok prod. 2022 lub 2023		
2	Maszyna  doczepna do ciągnika rolniczego, montowana na jego tylnym TUZie służąca do ścinania i profilowania pobocza drogi		
3	Szerokość ścinania min. 800 mm regulowana hydraulicznie 		
4	Głębokość ścinania min 100 mm regulowana hydraulicznie 		
5	Spadek pobocza regulowany hydraulicznie 		
6	Prędkość pracy min. 200 m/h		
7	Napęd podzespołów ścinarki hydrauliczny z własnego niezależnego układu hydraulicznego napędzonego wałka odbioru mocy WOM ciągnika		
8	Wydajność min. 80 m3/h		
9	Transport urobku taśmociągiem na skrzynię ładunkową przed ciągnikiem		
10	Sterowanie urobku taśmociągiem na skrzynię ładunkową przed ciągnikiem		
11	Sterowanie pracą ścinarki z pulpitu strującego w kabinie ciągnika		
12	Masa ścinarki z taśmociągiem maks. 3500 kg		
13	Funkcja ścinania i profilowania pobocza drogi		
14	Układ hydrauliczny ścinarki: układ energooszczędny minimalizujący straty energii oraz zużycie paliwa ciągnika., wyposażony w co najmniej dwie pompy wielotłoczkowe z automatycznie regulowaną mocą hydrauliczną zależną od głębokości ścinania, parametrów ścinanego materiału oraz od prędkości ciągnika podczas ścinania		
15	Podgląd pola działania frezu ścinarki w kabinie ciągnika na monitorze LCD		
16	Kompatybilność ścinarki z posiadanym przez MZDW RD Wołomin – Nowy Dwór Mazowiecki ciągnikami Lamborghini R4 110 (możliwość samodzielnego przemontowywana ścinarki pomiędzy wskazanymi przez Zamawiającego ciągnikami)		
17	Certyfikat CE		
18	Gwarancja min 12 miesięcy od daty dostawy		
19	Stały lub mobilny serwis gwarancyjny i pogwarancyjny na terenie województwa mazowieckiego oraz zapewnienie dostępności części zamiennych przez okres 5 lat od daty zakończenia produkcji ścinarki..		
Zamawiający wnosi o wypełnienie w/w tabeli.

.…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

							                                                                    …………………………………………
                                                                    (upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy)