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BeBchatw) OZWIADCZAM(Y), {E: wykonaBem (wykonali[my) nastpujce usBugi: L.p.Warto[ wykonanych usBug w brutto [PLN]*Przedmiot usBugi z krtkim opisem Data wykonania (miesic/ rok)Podmiot na rzecz, ktrego roboty zostaBy wykonane 1  .0Z\^fhjl𿪕lWWF8hXXCJOJQJ^JaJ hXX5CJOJQJ\^JaJ)hXX5B*CJOJQJ\^JaJph&hXX5B*CJOJQJ^JaJph)hl+56B*CJOJQJ^JaJph)hj_56B*CJOJQJ^JaJph)hXX56B*CJOJQJ^JaJphhXXhl+5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhqm5CJOJQJ^JaJhXX5CJOJQJ^JaJ02jl" $ n  } $dha$gdo $dha$gdqm $dha$gd $dha$gdl+$-DM `a$ -DM $$<@&a$$dh-D7$M a$m$ $-DM a$ $-DM a$ " $ l n   6 8 : طtaQaQaQaMFBho h1vhqmhhB*CJ\^JaJph$h1vhB*CJ\^JaJph!h5B*CJ\^JaJphhj_5>*OJQJ\^Jh5>*OJQJ\^JhXX5>*OJQJ\^Jhl+OJQJhl+5CJOJQJaJ&hXX5B*CJOJQJ^JaJphhXXhXXCJOJQJ^JaJ)hXX6CJOJPJQJ^JaJnHtH  t v |   * , > @ \ ^  $ & ϿϱϱϱϱϱϱϱϿϱϱ#hXXB*CJOJQJ^JaJphUhXXCJOJQJ^JaJhXXCJOJPJQJ^JaJhXXhXXOJQJ^JhXX5OJQJ\^J*hXX5OJPJQJ^JfHq  v  , @ ^ $If $$Ifa$$ >$If^ `>a$ $dha$gdo =7/77$G$If$Ifkd$$If4br C#   O n   244 FaUf4p2 & VOO$<a$kd$$If4r C# On 44 FaUf4p2$G$IfDo niniejszego wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy te usBugi zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie Wykonawcy; *-W przypadku, gdy warto[ci te wyra|one s w walucie innej ni| PLN, Zamawiajcy dokona ich przeliczenia na PLN wg [redniego kursu NBP na dzieD ogBoszenia przetargu. ,1h. A!"#S$% $$If!vh#v#v#vO#vn#v :V 4b 2,555O5n5 /  / / / / /  / /  / /  / 4 FaUf4p2C$$If!vh#v#v#vO#vn#v :V 4555O5n5 /  / / / / / / / / /  4 FaUf4p2w666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu10/0 WW8Num1z06]0/!0 WW8Num2z05>**/1* WW8Num2z16/A6 WW8Num3z1 OJQJ^J0/Q0 WW8Num5z05>**/a* WW8Num5z10/q0 WW8Num7z06]0/0 WW8Num8z05>**/* WW8Num8z14/4 WW8Num9z0 56CJ</< WW8Num9z156CJ\aJN/N Tekst przypisu dolnego Znakh/h Tekst przypisu dolnego Znak1OJPJQJ^JmHsHj/j Tekst przypisu koDcowego ZnakOJPJQJ^JmHsH6/6 ListLabel 91352/2 ListLabel 9142/2 ListLabel 9152/!2 ListLabel 9162/12 ListLabel 9172/A2 ListLabel 9182/Q2 ListLabel 9192/a2 ListLabel 9202/q2 ListLabel 921D/D Default Paragraph Font2/2 NagBwek Znak./. 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