ࡱ> z}yQFJbjbj8TveiveiA 6  8\cT6f(meoeoeoeoeoeoe$4hjle]e4e!!!me!me!!'U,ZsSWDYef06fWNVkG VklZZVk[d !ee 6fVkc k:ZaBcznik nr 3 (wzr) do SWZ O[wiadczenie Wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu i speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 w zw. z art. 266 ustawy z 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z pzn. zm.), dalej:  ustawa Pzp Nazwa (firma) / imi i nazwisko Wykonawcy Adres Wykonawcy:Ulica, nr domu / nr lokalu:Miejscowo[ i kod pocztowy:Wojewdztwo:Kraj: Reprezentowany przez: (imi nazwisko, podstawa reprezentacji)  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego nr I.271.15.2023 pn.:  Dostawa cignika z przeznaczeniem dla ZGK w Gardei do transportu [ciekw komunalnych , prowadzonego przez Gmin Gardeja, o[wiadczam, co nastpuje: A. O[wiadczenie dotyczce Wykonawcy: O[wiadczam, i| nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp, O[wiadczam, i| nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4, 5 i 7 ustawy Pzp, O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). Self  cleaning (je|eli dotyczy) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & . ustawy Pzp*. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ........... O[wiadczenie o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. DOKUMENT NALE{Y OPATRZY ELEKTRONICZNYM P.4:<>Vjl ̽xqaQA6((hUh\cF5OJQJ^Jh\cF5OJQJ^JhUhM5CJOJQJ^JhUhNB45CJOJQJ^JhUhjH5CJOJQJ^J hUhjH#hUhc5CJOJQJ^JaJ#hUhB<5CJOJQJ^JaJh`5CJOJQJ^JaJ#h/lhB<5CJOJQJ^JaJhU 5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h/lhJt[5CJOJQJ^JaJ#h/lhc5CJOJQJ^JaJ<>l ^ ` b d $dh<$*$Ifa$gdjH <$*$IfgdjHdhgdjH $dha$gd7c $dha$gdNDn $dha$gd\cFdhgdNDngdjH$a$gdR{- 6 < L n |    \ ^ ` b d   ´´ooSSS7hUhjH5CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9,hUhNB4KHOJPJQJ^J_H9nH9tH97hUhNB45CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9#hUhNB45CJOJQJ^JaJh7cCJOJQJ^JaJh!CJOJQJ^JaJ h9 h9 CJOJQJ^JaJh9 CJOJQJ^JaJ hUhNB4CJOJQJ^JaJ   kZZZ$d$*$Ifa$gdjHkd$$IfF0J "   t 0644 lapyt \   V X Z \ v x     鱱~~sdI4hU hNDnCJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9hUhjHCJOJQJaJhUhjHOJQJ,hUhNB4KHOJPJQJ^J_H9nH9tH97hUhNB46CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH97hUhNB45CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH97hUhjH5CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9,hUhjHKHOJPJQJ^J_H9nH9tH9   V X K:::$d$*$Ifa$gdjHkd$$Ifl4FJ "  t06    44 lapyt \X Z \ v x K:::::$d$*$Ifa$gdjHkd$$Ifl4BFJ "  t06    44 lapyt \ kd$$Ifl4rJ "j S  t(0644 lap2yt \    NF$a$gdzkd$$IfF0J "   t 0644 lapyt \$<$*$Ifa$gdt <$*$Ifgdt  *,X r<^rgd9 $dha$gd2,Udhgd~ $dha$gd~$dh^a$gd~$ & F dha$gdQC$ & F dha$gd9 $rdh^ra$gd~$ & Fdha$gd$a$gdz ȬuZL>2?6?~??@q\DDDDD\\\\\/hQChQC6B*CJOJQJ]^JaJph""")hQChQCB*CJOJQJ^JaJph""" hQChQCCJOJQJ^JaJ-jhQChQC0JCJOJQJU^JaJ&h9 CJOJPJQJ^JaJnH tH U"h PhUr5>*CJOJQJ^J&hUrCJKHOJQJ^JaJnHtH&h9 CJKHOJQJ^JaJnHtH,h9 h9 CJKHOJQJ^JaJnHtHODPISEM KWALIFIKOWANYM, PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.      Strona PAGE2 z NUMPAGES3 @6ARA~AAB6C~CCD6E~EEEF6G~GGH6I~IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIJxihNDnhNDnCJOJQJ^J(hRhRCJOJPJQJaJnH tH (hRhRCJOJPJQJaJnH tH 4jhRhR6CJOJPJQJUaJnH tH hbhPnHtHh,Vjh,VU)hQChQCB*CJOJQJ^JaJph""")hQChQCB*CJOJQJ^JaJph"""(IIIIIIIIII8J:JJ@JBJDJFJ靖p_[G&h9 CJOJPJQJ^JaJnH tH h6 h5eh5eCJOJQJ^JaJ hhNDnCJOJPJQJaJ(hhNDnCJOJPJQJaJnH tH  h^GhNDn,hNDnhNDnCJOJPJQJ^JaJnH tH hNDnhNDnCJOJQJ^J'hN/5CJOJQJ\^JmHnHu"hNDnhNDn5CJOJQJ\^J+jhNDnhNDn5CJOJQJU\^JJ@JBJDJFJ$]^a$gd37gdP$a$gdH BLkd~$$Ifl%l( tl(644 lap ytQC6&P 1h:pR. A!"#$S%A $$If!vh#v #v:V F  t 065 5pyt \$$If!vh#v#v#v:V l4  t06+,555/ pyt \$$If!vh#v#v#v:V l4B  t06+,555pyt \-$$If!vh#v#v#vj #vS#v:V l4  t(06+,555j 5S5p2yt \$$If!vh#v #v:V F  t 065 5/ pyt \Ddn#V  3 C"n#((W$$If!vh#vl(:V l tl(65l(ap yt|[$$If!vh#vl(:V l tl(65l(ap ytQC!x666666666vvvvvvvvv6666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D zNormalnyCJ_HaJmHsHtH@@@  NagBwek 1$$@&a$CJH@H  NagBwek 2$$@&a$ 5CJ aJ$PP  NagBwek 3$$dh@&a$56CJaJFF  NagBwek 4$$@&a$ 56\VV  NagBwek 5$$@&a$5>*CJOJQJ^JaJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 88 0NagBwek  p#4 @4 0Stopka  p#HBH Tekst podstawowy$dha$** e1  p#L2L zpkt $S<<^S`a$ KHaJtH6/A6 0 Stopka ZnakCJaJjRj M!Tekst przypisu dolnego, Znak Znak*$CJaJNaN M0Tekst przypisu dolnego Znakjrj MTekst komentarza, Znak Znak Znak,Tekst komentarza1,Znak1,Tekst podstawowy 31 Znak,Tekst podstawowy 31 Znak Znak,Tekst podstawowy 31,Znak Znak Znak Znak Znak*$B*CJaJphL/L MTekst komentarza Znak B*phP&`P M0OdwoBanie przypisu dolnegoH*r/r M-Tekst przypisu dolnego Znak1, Znak Znak Znak1FF (0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L (0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ8>8 g TytuB$a$ 5CJaJ4/4 g TytuB Znak5CJ:/: i(u0 NagBwek ZnakCJaJhh m# Akapit z list d*$^m$CJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ##GT 5558  6@JFJ &(  X  I!/8*pv:"QDHIt|-hNs~&T>@WUζ:zob,W 4cacKf8*!flAGkFf:tLlx0Vxy>^`)h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`7>*PJS*Y(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.-^-`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. m^m`hH. =L^=`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.rL^L`o()r ^`hH.r L^`LhH.r  ^ `hH.r  ^ `hH.r RL^R`LhH.r "^"`hH.r ^`hH.r L^`LhH. ^ `5o() e^e`hH. 5 L^5 `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. u^u`hH. E^E`hH. L^`LhH.^`o(.^`B*OJPJQJ^Jo(phpLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH)h z^z`hH.h J L^J `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h Z^Z`hH.h *L^*`LhH.h B^B`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h RL^R`LhH.h "^"`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`o().^.`5o(hH) J ^J `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH. r^`5o(hH)r ^`hH.r l L^l `LhH.r <^<`hH.r  ^ `hH.r L^`LhH.r ^`hH.r |^|`hH.r LL^L`LhH.h ^`o(hH.h ^`o(hH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. r^`5o(hH)r e^e`hH.r 5 L^5 `LhH.r ^`hH.r ^`hH.r L^`LhH.r u^u`hH.r E^E`hH.r L^`LhH.^`o(.s^`sB*OJPJQJ^Jo(phpLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^` ^`5CJaJo(hH)^`OJPJQJ^Jo($ ^$ `o() @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH..^.`5o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^ `5o(hH) e^e`hH. 5 L^5 `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. u^u`hH. E^E`hH. L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.>!/fzob-hN 4cxyeDeQD)~c,s~&Tpv:lAGk@WUac,.Y LlxZ t!fHIPe" Qity SeSdenTse"UnhVenUfalXameWW8Num26>6xLm>6xHv4uЖ޴ Qcv4*&M4^R$0  R^xz.O}j"GY#h22Z47@N @"%Up_eqstSR+gAI 8Ivs<M\/$pS7V_|}! aA U o z w- es + 5 p q z 2477hX% DG*4; CAe L+295.>U9g) W 3XnOu  5-Rwb{ 4E Y?-I |q L!c;!yY!^!~"5"'#>#E# l#m#'$$J_$%%>#&3'g'k' ({()+)+);*3*q*i++)+*;+ s,u,F-+-o-R{-j/t/x0P1n2an34 44NB45tW5F66737@8989Q89K0:3:4:);x;<*<B<J<q< >~>x??6S?:r?"@9&@B@,O@!A&!Ax5A9AFuAH BNBQBOZBF~BhCrC)wD E7F\cF=G"{HLIbI"J`|J2K=sK$LxYLd|M\NdOP hPOqPuPCQoQRa"SCJS+3T2,UMUV,VNV|WOWyWGXQXfXIYZ6ZpOZ[DW[i[l[Jt[\e\y\n"]1]j^.^cI^ k^'_@X_X_PY_c_8K` Q`c`sa/ya#b'gbuVc `c:odeNeqeVf0fMfTfNXfRg2gCg&bg h h"h?hrh iKi]Ti>&j|jn k,k_kl"mom% n("nT#np:nNDnNnUoZo&p6p/qIr"t5tDBtcltxtbuuj%ui(uJuv;vfwe4yTUy-nyzz{/{if{"|.|q||/-}%a}w}$B@m=A 02:;06^LT\#WcS;_7aL]Is0N/^gJ~9NVmJ%b7c;t_d+RM>CW U \jHf7@bV Vdo7DrmVM~"@\|p c26$n BKyK_ d(2Tv@{jdu[KY.A[q>Cegi%6~**kUrwx'asR!>&C~h<n9wbz yBq< (B*!@DoBhMy&b+k{'#p4GI$er>`VF]"CnUeg E6-csU ^fA{asQCc.v2B]iB!(zf]&qD}9 myD~_EB G__%m`-/1[>do<R@jC=A Dt2f+v,|DNSdhr,1Bw KCa5eef9 "~ 3]H\ ]J4d% ?1/!E7SMszB4/lm}U|boH]rj`)8>2ro32@! dak{A C @]]]]X #pp p pppp<UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialS&.)`$ DejaVu Sans Condensed7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qegegeRF !0=  CqPR ?242!xx  zaBcznik 1marcinZbigniew Frymarkl                   Oh+'0   @ L X dpx zacznik 1marcinNormalZbigniew Frymark2Microsoft Office Word@@@8h@8hR ՜.+,0 hp  mierzejewski=   zacznik 1 Tytu  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{|Root Entry Fct~@Data +1Table3kWordDocument 8TSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qMsoDataStorexssVFOOPQUJNHRBN==2xssItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q