ࡱ> PROO(bjbj;;;0QWiQWigL L 854iL3R3T3T3T3T3T3T3$69|x39x343FR3R3+,UB/Z,>3303p,9K9,,,89*-x3x3 39L c :ZaBcznik nr 3 do Zapytania ofertowego UWAGA: Niniejszego o[wiadczenia nale|y skBada razem z ofert. Wykonawca: (peBna nazwa/firma, adres, NIP)  Wykaz wykonanych/wykonywanych usBug Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na: Wykonanie usBugi okresowej kontroli stanu technicznego przewodw kominowych w budynkach Gminy Miasta {yrardw bdcych w zarzdzie PGM {yrardw Sp. z o.o. oraz w budynkach nale|cych do PGM {yrardw Sp. z o.o. : o[wiadczamy, |e wykonali[my/wykonujemy nw. usBug: L.p.Przedmiot usBug (rodzaj i zakres usBug)Warto[ wykonanej usBugi w zB brutto* w [PLN]* :Data wykonania (miesic / rok)Podmiot na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonanepocztekkoniec1  *W przypadku, gd$LNǴmZHHH<--h5>*CJOJQJ^JhCJOJQJ^J"hCJOJPJQJ^JnH tH %h5CJOJPJQJ^JnH tH 1h5B*CJOJPJQJ\^JnH phtH .h>*B*CJOJPJQJ^JnH phtH +hB*CJOJPJQJ^JnH phtH $hM*CJOJQJ\]^JmHsH$h%8CJOJQJ\]^JmHsH$hPCJOJQJ\]^JmHsH$hnCJOJQJ\]^JmHsHN2 4 6 8 : < > $If]gdgd$$ x1$7$8$H$]a$gd dgd\]$ d-DM a$gd dgd $ & Fa$gdn0 2 4 6 8 : < > @ B N ~  ` Ƴơqq\qGG(h(5CJOJPJQJ\^JnH tH (hGrC5CJOJPJQJ\^JnH tH .h(h(5CJOJPJQJ\^JnH tH .h=Ah5CJOJPJQJ\^JnH tH "hCJOJPJQJ^JnH tH %hvj5CJOJPJQJ^JnH tH %h5CJOJPJQJ^JnH tH hCJOJQJ^Jh>*CJOJQJ^Jh6CJOJQJ^J> @ B  & wooaM$ d$G$Ifa$ d8gd$a$gd=A$ d-DM a$gd dgdekd$$Ifl"f# t0644 la       $ & . F H L t v x ǻkR1h=AhB*CJOJPJQJ^JnH phtH +hB*CJOJPJQJ^JnH phtH +h=AB*CJOJPJQJ^JnH phtH .h5B*CJOJPJQJ^JnH phtH hvjCJOJQJ^JhCJOJQJ^Jhf CJOJQJ^J.h=Ah=A5CJOJPJQJ\^JnH tH (hf 5CJOJPJQJ\^JnH tH & H x  z $ d$G$Ifa$$ d$Ifa$$ d$G$Ifa$gd=A$ d$G$Ifa$gd=Ax   x z | ~ ŷʼnŷvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv%h5CJOJPJQJ^JnH tH +hB*CJOJPJQJ^JnHphtH.h5B*CJOJPJQJ^JnH phtH hCJOJPJQJ^J+hB*CJOJPJQJ^JnH phtH %hCJH*OJPJQJ^JnH tH "hCJOJPJQJ^JnH tH .z | ~ jdddOOd$ d$*$G$Ifa$$Ifkdo$$IfTF4vr/ %F/F FFF t%44 FBaf4ytT WEEEEEE$ d$Ifa$kd$$IfTF4xֈ/ %F/F FFmFmF t%44 FBaf4ytT $ d$*$G$Ifa$$ d$Ifa$ &&Z&x&&,'.''''''((0(2(4(6(8(:(<(>(@(x(((((((((ǵǕLj||||ogcgchKjhKUhZN5CJOJQJ^JhHCJOJQJ^Jh;5CJOJQJ^JhCJOJQJ^JU"hCJOJPJQJ^JnH tH "hCJOJPJQJ^JnH tH hCJOJPJQJ^J%h5CJOJPJQJ^JnH tH .h5B*CJOJPJQJ^JnHphtH& .'2(WG4* dgd$ d<a$gd$ 7$8$H$a$gdkd$$IfTF4yֈ/ %F/ mm t%44 FBaf4ytTy warto[ci te wyra|one s w walucie innej ni| PLN, Zamawiajcy dokona ich przeliczenia na PLN wg [redniego kursu NBP na dzieD ogBoszenia postpowania. Do niniejszego wykazu doBczamy nastpujce dowody potwierdzajce nale|yte wykonanie wskazanej usBugi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  ..................................., dnia ..........................     2(4(6(8(:(<(>(@(]RP $ & Fa$gdEkd)$$IfTl&D t644 lBaytTEkd$$IfTl&D t644 lBaytT $1$If dgd@(((((((((((((((($a$gdHEkd$$IfF4 6`'4 Faf4ytH$'&`#$/IfgdH((((((((((((hZN5CJOJQJ^JhQ hQ5hKjhKU 9 0&P 1F:pJ. A!"S#n$n% m$$If!vh#vf#:V l t065f#/$$If!vh#v/#v #v#v#v:V F4v t%++++,5/5 555/ / / / / /  / / / 4 FBf4ytT/$$If!vh#v/#v #v#vm#v:V F4x t%++++,5/5 55m5/ / / /  / / /  / / 4 FBf4ytT$$If!vh#v/#v #v#vm#v:V F4y t%,5/5 55m5/ / / / / / / 4 FBf4ytTU$$If!vh#v}&:V l t6,5BytTU$$If!vh#v}&:V l t6,5BytTc$$If!vh#v:V F4 6`'544 Ff4ytHx2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH@`@ NormalnyCJ_HmHsHtH@@  NagBwek 1$$@&a$5JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#@B@@ Tekst podstawowy58>"8 TytuB$a$ 5@(CJ NP2N Tekst podstawowy 2$a$5CJFBF Q" Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHZ@RH | ZwykBy tekst  & F mHsHtHtct M*Tabela - Siatka7:V0>/q> (HZwykBy tekst ZnakCJJ/J 8Tekst podstawowy Znak5CJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] w00  x (( > & z 2(@(( @ @ 0(  B S  ?H0(  gijlmoprsuxijfx &GGkk&:;fggijjlmoprssux &GGkk&:;fggijjlmoprssuxk&r2~'IP|9_[Q6lDT(`dERkX#Mfp\Bthh^h`.\^`\o(..0^`0o(...0^`0o(.... 88^8`o( ..... 88^8`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ ^`o(.........^`56>*CJOJQJo(.^`56CJOJQJo(^`56CJOJQJo(..^`56CJOJQJo(...^`56OJQJo(....^`)^`B*OJQJo(-^`^`B*OJQJo(-^`5o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`o(hh^h`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... ^`o(........hh^h`o()h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJQJo(hH-JJ^J`OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJ QJ o(hH  ^ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hHZZ^Z`OJQJo(hH**^*`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hHhh^h`.DT~'k&_[QIPBt#MfpRk ̔^ :^\=~Id~G e: @5hP?C1G> ( e f s Q" rw @S<dFM*Z4D]5AA'zvI\cC17{u=PoJu 4"D8" #/#q#]6%J&K&h&(@(o}(|W)*5+yU+<,J>,~^-(.9./i;/11m71?1gT1e2 33m3D 67l7%8A9p<==]c=(>K AjwABRBGrC|dElE]Fo Gb%GYIm4IKI#KK,K5LMfMNVNBNsOO?OWObP(VSm$T5UWCWvW|XvXvYS[\]\]\h]I^ P^^U^d_v_?|_``&8`a7atb6d=deU\epeqeVf"feg5fg+i9vi^Ej6xjkk=kBk\]kelnn3HnQoY=pzr'sUu?vYvlv"w}^xL8yry(ez@|-}~~u~*X@z;aQpr}$Sje?c5* ZMq]x)h$X3n?z__y%L/N{UGW"*~lsA=Z^|Q)(v >^__=)k;;TpLBZNWo%2[ue08H]d-2Pn=A!.aXFjVzxQ,WrG;|<_#07Jc GQEaP' 8(Hj6+=Nm V~tL &VL02O_Sa]SiJj(K#Gy( Afm!)Ws)?5HHRAdXdi C-VpTnaW$4Setar004@i:mP oNp1i5X^sV oww] 8Bw :vj;gi@jjj4w  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriUArialNarrow,BoldArialWTimesNewRomanYu Gothic5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"˹'ҹGҹG0ee3q@P?Q" 2! xx\z WZRUG WawerAgnieszka SBomiDska-ZieliDska,        Oh+'0  < H T `lt|WZR UG Wawer Normal.dotm Agnieszka Somiska-Zieliska3Microsoft Office Word@F#@B@ ɨ@B ՜.+,0 hp|   e WZR Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry FPBSData 1Table!):WordDocument;0SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q