ࡱ> mplOVbjbj;;7dlQWilQWi PP  8O4:gT:!:!:!:!:!:!:$<x?jE:QggE:H:C"C"C":C":C"C"%1{3/so A2@ ::0:2? ?D{3{3@?7PC"E:E:!*:?Pc :Nr sprawy: ADM-ZP.272.1.7.2023 ZaBcznik nr 3 do SWZ Dane Wykonawcy: Nazwa/Adres OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. 2023 r., poz. 1605), w zwizku z art. 359 ust. 2 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605) zwanej dalej  ustaw Pzp UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego DOTYCZCE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn. Zwiadczenie usBugi ochrony mienia Wojewdzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie przy ulicy Pielgniarek 6 na 2024 rok, o[wiadczam co nastpuje: OZWIADCZENIADOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, -my, |e nie podlegam, -my wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp* O[wiadczam, -my, |e zachodz w stosunku do nas podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1), 2), 5) oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy . Jednocze[nie o[wiadczam, -my, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem, -li[my nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & * O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). *niepotrzebny punkt (1 lub 2) nale|y skre[li OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualnei zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w rozdz. VIII Specyfikacji Warunkw Zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualnei zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: O[wiadczam, |e Zamawiajcy mo|e uzyska podmiotowe [rodki$02:<Zltv̲̘ggMg5&hGhGCJOJQJaJ/hGhG5CJOJPJQJ^JaJnHtH2hMhx5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hMhj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hXl>h+5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hXl>h+z!5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hXl>hj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hjhj5CJOJPJQJ\^JaJnHtHbXX dgdGskd$$IfFK t0644 lap ytN$$Ifa$gdG $$Ifa$gdG*$gdG*$gdj  D P ²nnYA)/h h=b5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h h9;5CJOJPJQJ^JaJnHtH)h9;5CJOJPJQJ^JaJnHtH)h=b5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hE(hE(CJOJPJQJ^JaJnHtH/hE(hE(5CJOJPJQJ^JaJnHtHhLFhLF6CJOJQJaJhGhG6CJOJQJaJhG6CJOJQJaJhGhGCJOJQJaJ"hGhG6CJOJQJ]aJ &   <>v$9D[$\$^a$gd9;-D9DM [$\$gd9;$9D[$\$a$gd9;$a$gdt $*$a$gdE( $*$a$gd7 $dhxa$gd $*$a$gdFAR $*$a$gdE( d]gdLF   < $ ҺrrZB/hE(hE(5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hub\hE(5CJOJPJQJ^JaJnHtHh+z!5CJOJQJ\aJ"hub\htL5CJOJQJ\aJ"htLhtL5CJOJQJ\aJ)htL5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h hE(5CJOJPJQJ^JaJnHtH)h+z!5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h h 5CJOJPJQJ^JaJnHtH$ & \    4 }iQ:,hE(hE(CJOJPJQJ^JaJnHtH/hLFhE(6CJ OJPJQJ^JaJ nHtH'h7h7CJOJQJ]aJnHtH*hr5>*CJOJQJ\]aJnHtH*h75>*CJOJQJ\]aJnHtH/hFARhFAR5CJOJPJQJ^JaJnHtH)hh5;>*CJOJQJ^JaJ&hh5>*CJOJQJ^JaJ)h75CJOJPJQJ^JaJnHtH4 X | 6 2:ҺqZC,hE(hE(CJOJPJQJ^JaJnHtH,hthE(CJOJPJQJ^JaJnHtH,h"5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2htht5CJOJPJQJ\^JaJnHtH/hthE(CJOJPJQJ\^JaJnHtH/hthfCJOJPJQJ\^JaJnHtH)hfCJOJPJQJ\^JaJnHtH/hE(hE(CJOJPJQJ\^JaJnHtH:<>Xr@B­v__H__HHH___,h vhGCJOJPJQJ^JaJnHtH,h vhwCJOJPJQJ^JaJnHtH h/v h9;CJ OJQJ^JaJ (h9;h9;0JCJOJPJQJ^JaJ h9;h9;CJOJQJ^JaJ(h9;h9;0JCJOJPJQJ^JaJ*h9;h9;0J5CJOJQJ\^JaJ hLFh9;CJ OJQJ^JaJ ,hth vCJOJPJQJ^JaJnHtHBFJ`frR^ŮiR;RR,h>hGCJOJPJQJ^JaJnHtH,h>hwCJOJPJQJ^JaJnHtH,h vhQF!CJ OJPJQJ^JaJ nHtH,h vhGCJOJPJQJ^JaJnHtH,h vhGCJOJPJQJ^JaJnHtH,h vhwCJOJPJQJ^JaJnHtH$hzZh>CJOJQJaJnHtH&h>CJOJPJQJ^JaJnHtH&hNYCJOJPJQJ^JaJnHtH$&L|c$-D9DM [$\$a$gd9;$9D[$\$a$gdw$d9Da$gd5$d9Da$gd$ & F dh^a$gd$d9D^a$gdG$d9D^a$gdQF!$ & F d9D^`a$gdG ^`d $(8jvҸtZC,h>hGCJOJPJQJ^JaJnHtH2h>h>6CJOJPJQJ]^JaJnHtH$h>h>CJOJQJaJnHtH,h>6CJOJPJQJ]^JaJnHtH2h>h'F6CJOJPJQJ]^JaJnHtH2h>hw6CJOJPJQJ]^JaJnHtH,h>hwCJOJPJQJ^JaJnHtH,h>hQF!CJOJPJQJ^JaJnHtH "$&FbҤ}kZZZZZZCC,hhCJOJPJQJ^JaJnHtH hhCJOJQJ^JaJ"hCJOJQJ^JaJnHtH"ht CJOJQJ^JaJnHtH(h vh5CJOJQJ^JaJnHtH,h vh:CCJOJPJQJ^JaJnHtH,h vh5CJOJPJQJ^JaJnHtH,h vhQF!CJOJPJQJ^JaJnHtH,h vhwCJOJPJQJ^JaJnHtH&:LNP*F`bìydNNN+h vh6CJOJQJ^JaJnHtH(h vhCJOJQJ^JaJnHtH)hhB*CJOJQJ^JaJph""";jhh6B*CJH*OJQJU]^JaJph""",hhB*CJOJQJ]^JaJph"""/hh6B*CJOJQJ]^JaJph"""&hh6CJOJQJ]^JaJ hhCJOJQJ^JaJ*HJLNPѼkZkI666$hNh9;0JCJOJQJ^JaJ h/v h9;CJ OJQJ^JaJ h9;h9;CJOJQJ^JaJ(h9;h9;0JCJOJPJQJ^JaJ*h9;h9;0J5CJOJQJ\^JaJ hLFh9;CJ OJQJ^JaJ (h9;h9;0JCJOJPJQJ^JaJ(h9;h9;0JCJOJPJQJ^JaJ+h vh56CJOJQJ^JaJnHtH/h5h6CJOJPJQJ^JaJnHtHLP"$@B~D$d9Da$gdOxgdO$-D9DM [$\$a$gdO $xa$gdO$ & F x^a$gdO $*$a$gdO$9D[$\$a$gdO$9D[$\$a$gd9;  $<Fb "$&8:`~س{bbbbbbN'hOh vCJOJQJ]aJnHtH0h vh v5>*CJOJQJ\]aJnHtH*hFAR5>*CJOJQJ\]aJnHtH hOhOCJ OJQJ^JaJ hNh9;CJOJQJ^JaJ(hNh9;0JCJOJPJQJ^JaJhw0JCJOJQJ^JaJ$hNh9;0JCJOJQJ^JaJ(hNh9;0J!CJOJPJQJ^JaJ  :<>@FNVXZ\btv鹡qq\K\ h9;hOCJOJQJ^JaJ(h9;hO0JCJOJPJQJ^JaJ*h9;hO0J5CJOJQJ\^JaJ3hOhO0J6B*CJOJQJ\^JaJph/hOhO6B*CJOJQJ\^JaJphhOCJaJ&hCJOJPJQJ^JaJnHtH&hOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hOhOCJOJPJQJ^JaJnHtH$8:Fb<>ܷܢ|gT@T&hwhO5CJOJQJ\^JaJ$hwhOCJOJPJQJ^JaJ(hNhO0JCJOJPJQJ^JaJ)h v6B*CJOJQJ\^JaJph hNhOCJOJQJ^JaJ(hNhO0JCJOJPJQJ^JaJhO0JCJOJQJ^JaJ(hNhO0J!CJOJPJQJ^JaJ$hNhO0JCJOJQJ^JaJ h/v hOCJ OJQJ^JaJ >@BD\DpD~DDDDDDEE(E:EEEFF}fQ=====&hwhOCJOJQJ\]^JaJ)hwhO5>*CJOJQJ]^JaJ,hLFhOCJOJPJQJ^JaJnHtH&hOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hwhOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hwhOCJOJPJQJ^JaJnHtHU,hwhOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hwhOCJ OJPJQJ^JaJ nHtH hwhOCJOJQJ^JaJ dowodowe za pomoc bezpBatnych ioglnodostpnych baz danych: % ekrs.ms.gov.pl  odpis z wBa[ciwego rejestru. % & & & & & & & & & &  inny rejestr UWAGA: W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez Wykonawcw, ww. o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw oddzielnie. O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Rozdziale IX polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie& & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/ podpis osobisty zBo|ony przez osob(osoby) uprawnion(-e)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.      ~DDEFF FGtHvHxHzH|H~HHXIL(NRVVV dgd&v $da$gd $*$a$gdO $a$gdOm$ $xa$gdNxgdO$da$gdOm$FFFFF F&FjFFFGGG*G,G6G>GGGGGGGH(HlHpHrHtHvHȳt_(h@hOCJOJQJ^JaJnHtH(hub\h*CJOJQJ\]aJnHtHJ K"K&K6KKKKLLLTLL6MXMMMMN&N(N.NTNN6OOOOPTPP6QXQQQQRTRRRR6SSSSTTTT6UXUUUUVTVVVҽ5hd)hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)hB*CJOJQJ^JaJph"""/hd)h6B*CJOJQJ]^JaJph""")h6B*CJOJQJ]^JaJph"""8VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV¾&hFARhE(6CJOJQJ\^JaJhDhw hBh&vhAh&vCJaJjhc0]Uhc0]5hvhB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHVVVVVVVVVVVVVVVz $xa$gdNgdLFQkd$$IfF`08)@"")44 Fa\ytD $If^gd&v $Ifgd&v dgd&v5 01h:pj. A!"#S$S% $$If!vh#v:V FK t065p ytN]$$If\!vh#v#v@":V F`"),55@"4 Fa\ytD*x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R mFLNormalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z/Z mFLDefault 7$8$H$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8/8 apple-style-span~~ V DpTabela - Siatka7:V0 dB@"B &vNagBwekdp#B/1B &v NagBwek ZnakOJPJQJ^J> B> &v0Stopkadp#>/Q> &v0 Stopka ZnakOJPJQJ^J8U a8 &v HiperBcze >*B*phZrZ 3 0Tekst przypisu dolnego dCJaJf/f 3 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/J 3 Znaki przypisw dolnychH*NN 3 Akapit z listd^m$^J^O^ 9; paragraphddd[$\$CJOJPJQJ^JaJtH2O2 9; normaltextrunO 9;eop00 9; scxw49478141ZZ 9;!contextualspellingandgrammarerror22 9; spellingerror2O2 9; scxw174579145T&`!T =b0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JN' 1N T;0OdwoBanie do komentarzaCJaJJBJ %T;0Tekst komentarza$dCJaJZ/QZ $T;0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBjABB 'T;0Temat komentarza&5\`/q` &T;0Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJPP )T;0 Tekst dymka (dCJOJQJ^JaJP/P (T;0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] BDDBd  $ 4 :B^>FvHJVV !-./0L~DVV,1T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk20987689 _Hlk56678530 _Hlk71035670EwYE03VY 134679:<=BE!3 Elyv 1>>@@Ely  !OY\ffhm5Zsxv K L E!! EZ=peOf  \[UA 4EnO #k1" O>$t{cN0;(>"kR;p^`CJOJQJ^JaJo(tH)^`.^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJaJo(.80^8`05>*CJ^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJ^JaJ. ^`CJ\aJ.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`6B*CJPJ^Jo(ph. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJ\^JaJo()^`^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.77^7`5CJOJQJaJo() ^`CJaJo()! O>\[;p (>"kpek1UA t{cNnO # EWW8Num4WW8Num33r 2Rܜ hxM(! b e36  - QD ?d;^ ?d ?d>?d?dy?dtzI :R ^w l}?d  |L?d% C )n  kM )h?dx~   E y?d#?dkd#?d#?d&+ K-?dqY5.?dw1?dec1?d92?dMg8?dt^8?d8?d(9?d="4:?dt?d( ? @xn@ @A _*C?dD?dD .D?dE MF?dK?davU NY?dZ Z I\ ] cs^?dXD]_ =0a?d%b jc?dk?Td {d?d e?dvf tg?dtl?dW[n ^q N{q?d3)q?d!x?d.N{ | ~ {2 ^[8DMi O /v 3 0F5xND0z&vFJ v% QF!+z!#m#H%_N'E(R)c,F`. /02J2P3Z3599;T;Xl>:CV DD'FLFF_ImFLtLNFARNsS,TPTPT8U2YNYub\\]c0]a]cZa2Ec(befShk1m^n;s'NySy)vy*~5,6 ' jtlqB}Hxw. d) wNr^1S|K_6QH"N @333L D      DUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria9. . Segoe UI7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math#19{g ; N $!S0 & Oq@P  $PmFL2!xx6 DamianWSSE Lublin - Jacek AawnikD         Oh+'0|  8 D P\dltDamianNormalWSSE Lublin - Jacek awnik18Microsoft Office Word@@ݪ@rs  ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknorRoot Entry F1sq@Data 31Table;&@WordDocument 7dSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dMsoDataStore .s/sXCIMP5AA==2 .s/sItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q