ࡱ> egdmLbjbj˖˖<^bbS  44444HHH8T<H\/{.}.}.}.}.}.}.$L25.u4.44/' ' ' 44{.' {.' ' +h ,x y m+ g.,/0\/+|5$5 , ,&54/,8' ..\/5 V :ZaBcznik nr 2 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.25.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy/Wykonawcw*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .. Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z - z 2024 r. poz. 1320 - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zwiadczenie usBug sprztania pomieszczeD biurowych i u|ytkowych wobiektach: Nadle[nictwa Cisna, O[rodka Szkoleniowo  Wypoczynkowego  WoBosaD oraz wiaty edukacyjnej przy Nadle[nictwie  II Postpowanie Pakiet ___, prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna., stanowice dowd potwierdzajcy brak podstaw wykluczenia i speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, tymczasowo zastpujce wymagane przez Zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe. O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania, na podstawie okre[lonych w rozdziale 6 ust. 1 SWZ, ust. 2 SWZ oraz ust. 9 SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: art.108 ust.1 pkt1) i 2) ustawy Pzp*, art.108 ust.1 pkt3 ustawy Pzp*, art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp* dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego oraz tytuBem [rodka karnego, art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp* dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 1) ustawy Pzp* odno[nie do naruszenia obowizkw dotyczcych pBatno[ci podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 70 z pzn. zm), art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp*, art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t. j. Dz. U. 2024 r., poz. 507). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia: NTZ`bjl H X ꬜}}m_RKAhROJQJ^J hohohh 1'OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH #hh 1'6CJOJQJ^JaJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhh 1'OJQJh/5OJQJhJ5OJQJhR5OJQJhbhQ~W5OJQJhbh 5OJQJhbh 1'5OJQJhz5OJQJ,l ^ H $-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd 1'$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'XDTnXz$dx1$7$8$H$a$gd5?dxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1'$ dx` a$gdJ$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f  &(,~$b&8:˾iRi;i,hR5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hJ5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hJhjC5CJOJPJQJ\^JaJnHtHhh#OJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh 1'5OJQJ^Jhh 1'OJQJ^JhOJQJ^Jh,OOJQJ^JhROJQJ^Jh/OJQJ^JhohoOJQJ^J:<RTz³}qbTE.-hho!B*CJOJQJaJnH phtH hh~OJQJnH tH hhB5OJQJ^JhhBOJQJnHtHh"GOJQJnHtHh OJQJnHtHh%3OJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH hJh%35CJOJQJaJ&hJhH5CJOJQJ\^JaJ2hJhH5CJOJPJQJ\^JaJnHtH hlnprRVXtx\öԶöԶöԶyjyj[KhhT5OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhzOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hh 1'OJQJnH tH hhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH hhzOJQJ^Jhhz5OJQJ^Jhh~5OJQJnH tH XX:@pp!!L4$ & Fdh1$7$8$H$a$gd/$7dh1$7$8$H$^7`a$gd/$ & Fdh1$7$8$H$a$gd/$dhx1$7$8$H$a$gd-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?dfTVX8:@~>@BĵĩĚ|p|papapapZapI hh/OJQJ^JnH tH  hh/hh/OJQJnH tH h/OJQJnH tH hh/OJQJnH tH hh%3OJQJnH tH hhOJQJnH tH hm~OJQJnH tH h%3hOJQJnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh~5OJQJnH tH hh+5OJQJnH tH Bnpn!p!!!!44J4L45V5n5@7(9*99{l\Lhh5OJQJnH tH hh5OJQJnH tH h,*h/OJQJnH tH !hp6CJOJQJaJnH tH 'h,*h/6CJOJQJaJnH tH Uhh/OJQJnH tH hh/5OJQJnH tH hP4>h/OJQJnH tH h/OJQJ\hh/OJQJ\h/OJQJnH tH hh/OJQJnH tH okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4, ustawy Pzp) okre[lone w art. 7 ust. 1 pkt & & .. ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2024 r., poz. 507)* Jednocze[nie o[wiadczam, na podstawie art.110 ust.2 ustawy Pzp, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte nastpujce [rodki naprawcze: * & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam okre[lone w rozdziale 5 ust.2 SWZ warunki udziaBu w postpowaniu dotyczce ZDOLNOZCI TECHNICZNEJ LUB ZAWODOWEJ, w nastpujcym zakresie: DOZWIADCZENIA  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 1 pkt 4) lit. a ) SWZ. DYSPONOWANIEM POTENCJAAEM TECHNICZNYM - warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 1 pkt 4) lit. b) SWZ. OSOBAMI SKIEROWANE DO REALIZACJI ZAMWIENIA  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 1 pkt 4) lit. c) SWZ. DOSTP DO BEZPAATNYCH I OGLNDOSTPNYCH BAZ DANYCH Podaj niniejszym niezbdne dane umo|liwiajce Zamawiajcemu dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy zdnia 17 lutego 2005 r. oinformatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne. & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ. Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     L4n5B78*99::;;t[$7dh1$7$8$H$^7`a$gdkh$d1$7$8$H$a$gd5?$7d1$7$8$H$^7`a$gd5?m$$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd$dh1$7$8$H$a$gd/$ & Fdh1$7$8$H$a$gd/$dh1$7$8$H$^a$gd/ 999::`:v::::::::::: ;;;$;4;8;²tetUHt9t9hhxOJQJnH tH hoD5OJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhkhOJQJnH tH h%3hkhOJQJnH tH h%3hkh5OJQJnH tH h%3h5?5OJQJnH tH h%3hcD15OJQJnH tH h%3h5?OJQJnH tH h%3hcD1OJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhcD15OJQJnH tH 8;n;r;;;;;;;;<.<8<:<<<N<Z<\<j<<<<<<<<== =$=.=0=2=4=ŸũteVhh. OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhkhOJQJ^JhhxOJQJnH tH hT5OJQJnH tH hTOJQJnH tH hThTOJQJnH tH hoD5OJQJnH tH hThT5OJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hpOJQJnH tH !;Z<\<0=2=4== @@8AAfBhB|$d1$7$8$H$a$gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gd. $dh1$7$8$H$a$gd. $dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd?w$d1$7$8$H$a$gd5?$d1$7$8$H$a$gdT 4==fBhBBBD4EGHHHII.I>IIIIIIFJpKweSeCw6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJFF pq0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P pq0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' N d0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< d0Tekst komentarzaN/N d0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB d0Temat komentarza5\T/T d0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] a^  :B98;4=pKL()+-XL4;hBLL'*,.8@0(  B S  ?  X_/4O R t w ; > SUVXY[\^b-5 , (,/{|RSUVXY[\^b '5  , (,/{|Rb""yy Er;Ac~aWL?+_ CJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH E"yc~aWL?+_WW8Num34H%$,V~ve!s . !R\;pd+o< Z!,"Jr% 1'dk, 0cD1%3%3[3`75;<;o1<@?-AjCoDBzDDEhNE~GoKuL;VM,O7\PTgUQ~W [9[.d-ZfkhlYkpqRretqvv?w;Kwm~A~mC8z;o!BHC"G.TL {P(*ko9GlRIa N3/p P##Z+\|z@5?b'jCz\2& eNt?x#z>^i-_E ;S5@9,OLJpB zSU@p a  4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria;ACalibri7. [ @Verdana9. . Segoe UI] StarSymbolSegoe UI Symbol?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"13@g23 . .!nx0GGJqHP  $P~2! xxO_/ ZaBcznik nr 2 do SWZZaBcznik nr 2 do SWZ Monika Wjcik(El|bieta Zwiniarska - Nadle[nictwo Cisna      Oh+'0 LX x  Zacznik nr 2 do SWZZacznik nr 2 do SWZMonika WjcikNormal,Elbieta winiarska - Nadlenictwo Cisna50Microsoft Office Word@@Ji=@X`  ՜.+,0  hp  Nadlenictwo Cisna. G Zacznik nr 2 do SWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcfRoot Entry F y hData 01Table8 6WordDocument<^SummaryInformation(TDocumentSummaryInformation8\CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q