ࡱ> ORNm.bjbjZ7Z7:28]\8]\*********8*+*@$+$+:+:+:+n,n,n,???????$9CE` @-*n,n,n,n,n, @**:+:+49@---n,v*:+*:+?-n,?--|=>:+Vr, >>?O@0@J>\OF,OF(>>8OF*>-n,n,n, @ @-Rn,n,n,@n,n,n,n,OFn,n,n,n,n,n,n,n,n,R n):ZaBcznik nr 3 do zapytania ofertowego OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA O KTRYCH MOWA W ART. 7 UST. 1 PKT. 1 - 3 USTAWY Z DNIA 15 KWIETNIA 2022 r. O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ....& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & ..& & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .. Na potrzeby zapytania ofertowego pn.:  Budowa chodnika w pasie ul. DBugiej w Bolszewie o[wiadczam, |epodlegam/nie podlegam* wykluczeniu z toczcego si postpowania w trybie zapytania ofertowego na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1  3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 835) zwan dalej  ustaw . & & & & & & & & & & , dnia & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[) (podpis Wykonawcy) *niepotrzebne skre[li __________________________________________________________________________ Pouczenie: Zamawiajcy, ktrym jest Gmina Wejherowo informuje, |e wykluczeniu z realizacji zamwienia udzielanego bez stosowania ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 roku Prawo zamwieD publicznych (tj. Dz.U. z 2022 r. poz. 1710 ze zm.) zwan dalej  ustaw Pzp podlega: Wykonawca wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; Wykonawca, ktrego benefNPR V p  6 J N T ~ аsbQBhKhn!B*nH phtH  hKhn!6B*nH phtH  hKh6B*nH phtH hn!B*nH phtH hKB*PJ\nHphtHhKhB*nH phtH #hKhn!5>*B*nH phtH  hKhn!B*\nH phtH hKhn!B*nH phtH  hKhn!5B*nH phtH hKhn!OJQJ^J!hKh5<56>*OJQJ^JNPV X  2#$ & Fd*$a$gdn!m$$d*$a$gdn! $dxa$gdK dh*$gdn!$d*$a$gdn!l' gdI< i$d@&a$gd5<    82϶ϧϔ~hYD1%hn!hn!B*CJaJnH phtH (hn!hn!5B*CJaJnH phtH hn!hn!B*nH phtH +hhn!56B*CJaJnH phtH +hn!hn!56B*CJaJnH phtH %hn!hn!B*CJ aJ nH phtH hKhB*nH phtH 0hKhn!B*OJPJQJ\^JnHphtHhKhn!B*nH phtH  hKh6B*nH phtH  hKhn!6B*nH phtH  0jl~ ##'....................̧̧̧̡̼|xhdhhmHnHuhsjhsUh2jh2Uhn!U)hn!hn!B*CJPJaJnHphtHhB*CJaJnH phtH %hn!hn!B*CJaJnH phtH hB*CJaJnH phtH hKB*CJaJnH phtH %icjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; Wykonawca, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. Powy|sze wykluczenie nastpowa bdzie na okres trwania ww. okoliczno[ci. W przypadku Wykonawcy wykluczonego na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy, Zamawiajcy ofert takiego Wykonawcy odrzuci lub nie zawrze z nim umowy. Kontrola udzielania zamwieD publicznych w zakresie zgodno[ci z art. 7 ust. 1 ustawy bdzie wykonywana zgodnie z art. 596 ustawy Pzp. Jako sankcj ustawodawca przewidziaB rwnie| kar pieni|n nakBadan na osoby lub podmioty podlegajce wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si o udzielenie zamwienia/ zawarcie umowy. Przy czym, przez ubieganie si o udzielenie zamwienia rozumie si odpowiednio zBo|enie oferty lub podjcie czynno[ci zmierzajcych do zawarcia umowy. Kara pieni|na nakBadana bdzie przez Prezesa Urzdu ZamwieD Publicznych, w drodze decyzji, w wysoko[ci do 20 000 000 zB.     PAGE \* MERGEFORMAT1/3 #')*..............e$a$gd|e$a$dgdI<$d*$a$gdn!$ & Fd*$a$gdn!m$80p21h:p|. A!"#$%n ns666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHp`p Normalnyd*$5B* CJOJPJQJ^J_HaJmHnHph sHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z05CJPJ^JaJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z05CJ^JaJ8/!8 WW8Num3z156CJ^JL/1L WW8Num3z4"56B*CJEHH*^JaJph*/A* WW8Num3z5*/Q* WW8Num3z7*/a* WW8Num3z8@/q@ WW8Num4z05CJOJQJ^Jo(*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8>/> WW8Num5z0CJOJQJ^Jo(:/: WW8Num5z1OJQJ^Jo(:/!: WW8Num5z2OJQJ^Jo(:/1: WW8Num5z3OJQJ^Jo(L/AL Domy[lna czcionka akapitu1L/QL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/a2 ListLabel 1^J2/q2 ListLabel 2^J2/2 ListLabel 3^J6/6 ListLabel 4CJ^J2/2 ListLabel 5^J2/2 ListLabel 6^J2/2 ListLabel 7^J2/2 ListLabel 8^J2/2 ListLabel 9^J4/4 ListLabel 10^J4/4 ListLabel 11^J4/4 ListLabel 12^J</!< WW8Num13z05CJ^JaJB/1B WW8Num13z156CJOJQJ^JV/AV WW8Num13z4*56B*CJEHH*OJQJ^JaJph,/Q, WW8Num13z5,/a, WW8Num13z7,/q, WW8Num13z8</< WW8Num92z05OJQJ^J>/> WW8Num90z056CJ^JaJ8/8 ListLabel 13CJ^J4/4 ListLabel 14^J4/4 ListLabel 15^J4/4 ListLabel 16^J4/4 ListLabel 17^J4/4 ListLabel 18^J4/4 ListLabel 19^J4/4 ListLabel 20^J4/!4 ListLabel 21^J@/1@ ListLabel 225CJ^JaJ>/A> ListLabel 2356CJ^J>/Q> ListLabel 2456CJ^J@/a@ ListLabel 255CJ^JaJR/qR ListLabel 26"56B*CJEHH*^JaJph@/@ ListLabel 275CJ^JaJ</< ListLabel 28 5CJ^JRR NagBwek1 Zx$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowy[d */* Lista\^JH"H Legenda ]xx $CJ6^JaJ]00 Indeks^ $^JPP NagBwek _x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda1 `xx $CJ6^JaJ]PP Akapit z lista^]`m$T"T Tekst dymkabdOJQJCJ^JaJR2R Tekst komentarza1cOJQJCJ^JaJBj1BB Temat komentarzad5\( @R( h0Stopkae@b@ Zawarto[ tabelif $JarJ NagBwek tabeli g$a$ $5\X/X es0 Stopka Znak)B* CJOJPJQJ^JaJnHph tHfof RA Normalny1id1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtH8U 8 I<0 HiperBcze >*B*phv^v I<Normalny (Web)kddd*$[$\$%B*CJOJPJQJ^JaJphtHFF I<1.l$ & F a$CJOJ QJ aJdd | Znak Znak1md*$%B*CJOJPJQJ^JaJphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 ))), . #.  "$,!@ @H 0(  0(  B S  ?Y\`c 56?C56?C8Bhf\w%'}fLo*lzzZ^`5CJ5PJ^JaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJQJCJ5^Jo(-88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.h^`CJOJQJo(hH-p^p`OJQJ^Jo(o@ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(P^P`OJQJ^Jo(o ^ `OJQJ^Jo(^`^`^`^`^`^`^`^`^`h^h`5o(hH.^`o(..0^`0o(...0^`0o(.... {^{`o( ..... {^{`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ K ^K `o(.........^`6o(.^`o() 9K^9`KOJ QJ o(-@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(. ^`CJaJo()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.'}fzf\WW8Num1WW8Num4WW8Num5 h<ĞhyHBUM76*] sUl K +']O!|b";W)\)Sf.tI347y:I<\=xOvjRW`gaFpoksvx|FNS$M`K2|n!/Kdc!z8[(D3RA) 2~v25<@(y Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri?= *Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIS&Liberation SansArialG. R<(Microsoft YaHei7@CambriaA$BCambria Math"Ah쩪ª'ª'  0KqP xO! xx Teresa TP. Patsidism.witzon(       Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpTeresa TP. PatsidisNormal m.witzon3Microsoft Office Word@0@p@k@ r ՜.+,D՜.+,, hp|    TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPQTRoot Entry F@˯rS@1TablewFWordDocument :2SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FMsoDataStorerVr4LR5X4E02ZGXA==2DrVrItem 6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q