ࡱ> OQNmb8bjbj::4BX\X\00,,,,,,,,8-$,-,,0PX-X-n-n-n-I.I.I.///////$47H0Q,I.I.I.I.I.0,,n-n-h0}/}/}/I.^,n-,n-/}/I./}/}/}/n-05N.}//~000}/7.7}/}/7,/L}/I.I.I.00}/I.I.I.0I.I.I.I.7I.I.I.I.I.I.I.I.I.0R +:Numer Sprawy: RGWI.271.1.5.2022 ZaBcznik nr 4 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Przedecz Plac Wolno[ci 1, 62-635 Przedecz pow. kolski, woj. wielkopolskie & & & & & & & & & & & & & & & piecz lub oznaczenie Wykonawcy Zobowizanie innego podmiotu do udostpnienia niezbdnych zasobw Wykonawcy W nawizaniu do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo ZamwieD Publicznych ( Dz. U. z 2019 r, poz. 2019 ze zm.), zwanej dalej ustaw PZP, na zadanie pod nazw:  Przebudowa i wyposa|enie Punktu Selektywnej Zbirki Odpadw Komunalnych (PSZOK) w Przedczu Zadanie dofinansowane z Programu Rzdowy Fundusz Polski Aad Program Inwestycji Strategicznych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Imi, Nazwisko albo Nazwa Podmiotu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Adres Podmiotu/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Telefon/ /Fax./ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /e-mail deklarowany do kontaktu/ /Adres strony internetowej/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /NIP/ /Regon / Jako podmiot udostpniajcy zasoby, ja(my) ni|ej podpisany(i), reprezentujc(y) firm, ktrej nazwa jest wskazana w pieczci nagBwkowej, jako upowa|niony(eni) na pi[mie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy O[wiadczam(y, |e: 1. Zobowizuj/my si do oddania swoich zasobw _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (okre[lenie zasobu - wiedza i do[wiadczenie , potencjaB kadrowy, potencjaB ekonomiczno-finansowy) do dyspozycji Wykonawcy: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu przedmiotowego ww. zamwienia. Rwnocze[nie o[wiadczam/y, |e: 1) udostpniam/y Wykonawcy ww. zasoby, w nastpujcym zakresie : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2) sposb wykorzystania udostpnionych przeze mnie/nas zasobw bdzie nastpujcy: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________46>RN X Z h j r t oYEYEYE7h|CJOJQJ^JaJ&h|B*CJOJQJ\^JaJph*h|B*CJOJPJQJ\^JaJph*h|B*CJOJPJQJ\^JaJphh|CJOJQJ\^JaJ h|5CJOJQJ\^JaJh|5CJOJQJ^JaJhx5OJQJ^JaJh|5OJQJ^JaJ hx5CJOJQJ\^JaJ hz#5CJOJQJ\^JaJhx5CJOJQJ^JaJ P r $ed^ea$gdjded^e/$$d!%d$&d!'d$-D@M pN!O$P!Q$a$Z]Z$&]&a$t]tgdx$a$u$a$gdx r t 0@v  HJ&+,,,IJqa_QMh|h|CJOJQJ^JaJUhxhxOJQJ\^JaJhxCJOJQJ^JaJ h|5>*CJOJQJ^JaJhV[qhj5OJQJ\^J"hV[qhj5CJOJQJ\^J"hV[qhj5CJ OJQJ\^Jh|CJOJQJ^JaJh|5CJOJQJ^JaJh|5CJOJQJ^JaJh|CJH*OJQJ^JaJr t 24 Bx :Hzde`e$ed^ea$gdj ed^egdjJLN8t& &&P'''))V*X*Z*+,,,b^bgdx___ 3) zakres i okres mojego/naszego udziaBu przy wykonywaniu zamwienia bdzie nastpujcy: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4) bdziemy/ bd realizowa roboty budowlane, ktrych dotycz udostpniane zasoby odnoszce si do warunkw udziaBu, na ktrych polega Wykonawca : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ .................................., dnia .................................... .......................................................................... Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu INFORMACJA DOTYCZCA PODMIOTU: Ja(my) ni|ej podpisany(i), reprezentujc(y) firm, ktrej nazwa jest wskazana w pieczci nagBwkowej, jako upowa|niony(eni) na pi[mie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy O[wiadczam(y), |e nie podlegam(y) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam(y), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu Informacja dla Wykonawcy: 1) SkBadajcy o[wiadczenie uprzedzony jest o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 297 Kodeksu Karnego. 2) Dokument musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w SWZ.      PAGE 2 ,,,,../H/J///////J1N1R1111333465Ѱэ~pbTbэ~ph|CJOJQJ^JaJhU5CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJh|6CJOJQJ^JaJh|6CJOJQJ^JaJh|h|0JoCJOJQJ^JaJh|0JnCJOJQJ^JaJ h|5>*CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJh|5CJOJQJ^JaJhU5,,,////0L1N1P1R1111~3334456585:5n5p5N6b^bdh x$dh^a$ dh-DM 6585:5*8,8.8284888:8>8@8D8F8R8T8V8X8^8`8b8̰hz#mHnHuh|jh|UhSzGjhSzGU7hGh|6CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9#hxh|6CJOJQJ^JaJhU56CJOJQJ^JaJ#hxhx6CJOJQJ^JaJN6,808286888<8>8B8D8Z8\8^8`8b8vv$a$gdG20p1X. A!"#Q$Q% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH^`^ Normalny $*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z86/6 WW8Num2z0 CJRHdaJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z2OJQJ^Jo(>/A> WW8Num4z0CJOJQJ^Jo(*/Q* WW8Num4z1*/a* WW8Num4z2*/q* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/!* WW8Num5z5*/1* WW8Num5z6*/A* WW8Num5z7*/Q* WW8Num5z8./a. WW8Num6z0o(*/q* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8*/* WW8Num7z0*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/!* WW8Num7z3*/1* WW8Num7z4*/A* WW8Num7z5*/Q* WW8Num7z6*/a* WW8Num7z7*/q* WW8Num7z8:/: WW8Num8z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num8z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num8z2OJQJ^Jo(*/* WW8Num9z0*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/!* WW8Num9z7*/1* WW8Num9z8,/A, WW8Num10z0,/Q, WW8Num10z1,/a, WW8Num10z2,/q, WW8Num10z3,/, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/, WW8Num10z6,/, WW8Num10z7,/, WW8Num10z88/8 WW8Num11z0 5CJaJ,/, WW8Num11z1,/, WW8Num11z2,/, WW8Num11z3,/, WW8Num11z4,/!, WW8Num11z5,/1, WW8Num11z6,/A, WW8Num11z7,/Q, WW8Num11z8L/aL Domy[lna czcionka akapitu1B/qB NagBwek ZnakCJOJQJ^J>/> Stopka ZnakCJOJQJ^JL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJ^JaJN/N Znaki przypisw koDcowychH*V/V Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJX/X Tekst podstawowy Znak1CJOJPJQJ^J NoN Font Style44B*CJOJ QJ ^J aJphNoN Font Style41B*CJOJ QJ ^J aJphRR NagBwek1 px$OJQJCJPJ ^JaJZBZ Tekst podstawowy q$a$*$OJQJPJ^J aJ*/"* Listar^JH2H Podpis1 sxx $CJ6^JaJ]0B0 Indekst $^J,@R, NagBweku( @b( StopkavFrF Tekst dymkawOJQJCJ^JaJn@n Akapit z listx$a$1$*$^]`B*phOJ QJ PJ ^JaJ WW-Zawarto[ tabeli1111y$a$1$*$x $B*phOJ QJ PJ ^JaJjj WW-Tekst podstawowy 2z$a$1$*$OJQJ5PJ^JaJpp Table Paragraph{$a$1$^g]4` OJQJCJmH sH sH PJ^JT+T Tekst przypisu koDcowego|CJaJf/f Skrcony adres zwrotny}*$7$CJ_HaJmHsHtHJJ Style10~d1$7$OJ QJ PJ^J aJDD Style211$7$OJ QJ PJ^J aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1B  ,65b8r ,N6b8 !8@0(  B S  ?`c !"/2)Nee\#%  ] ^ ",2 (  YU5SzG}{ D|jz#UxG@L 1&UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialO.  k9Lucida Sans UnicodeABook Antiqua7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;Wingdings5. .[`)Tahoma_ StarSymbolArial Unicode MSA. Trebuchet MSG. P<*Microsoft YaHei[ ThorndaleTimes New RomanKHG Mincho Light JI. ??Arial Unicode MSA$BCambria Math"Ahz'bGr'\ "\ "0  KQP Y!xx  KatarzynaMBawej Oh+'0l   ( 4 @LT\d KatarzynaNormalMBawej8Microsoft Office Word@V@m7@Pq@\ 5N\ ՜.+,0 hp|  "    Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry F5NR1Table"7WordDocument4BSummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q