ࡱ> FHE],'bjbj\\4.6i6i H H 81,]4d#l" """""""$%'h"Ell"#R"" ߣ@"4#0d#,0(40())&0(OP""d#0(H c :ZaBcznik nr 6 ............................................................ ............................................................ (zarejestrowana nazwa i adres wykonawcy) WYKAZ USAUG WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Lp.Nazwa usBugiZakres wykonanych badaDOkres realizacji usBugi (data rozpoczcia i zakoDczenia)Nazwa zleceniodawcy12345 & .& & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & (wymagane: badania laboratoryjne i terenowe jako[ci wykonanych robt drogowych na drodze co najmniej klasy Z obejmujce: a) sprawdzenie wBa[ciwo[ci prbki pobranej z odcinka: - zawarto[ lepiszcza rozpuszczalnego, - skBad ziarnowy, - gsto[, - gsto[ objto[ciowa, - zawarto[ wolnych przestrzeni w mma, b) badanie nawierzchni  odwiert w nawierzchni bitumicznej: - gsto[ w wodzie, - gsto[ objto[ciowa, - grubo[ warstwy, - wskaznik zagszczenia warstwy -zawarto[ wolnych przestrzeni, - akceptacja receptur bitumicznych). Uwaga: 1) nale|y wypeBni zgodnie z warunkami punkt d f h j t v µrcQ?"h.h25CJOJQJ\^J"h.hrl5CJOJQJ\^Jh.5CJOJQJ\^J"h.hV5CJOJQJ\^J"h.hwg5CJOJQJ\^J"h.hN^5CJOJQJ\^Jh.h6OJQJ^Jh.hsOJQJ^Jh.h6CJOJQJ\^Jh.h6OJQJ\^Jh.hIj5OJQJ\^Jh.h65OJQJ\^J d f h j B P t $$Ifa$gdXs $$Ifa$gd*K $$Ifa$gdky$a$gdN^gdN^ $ p#a$    B P t   2   Ͼ񡐐~~~l~#h.h{>*CJOJQJ^JaJ#h.hIj>*CJOJQJ^JaJ h.hIjCJOJQJ^JaJh.h6*>*CJOJQJ^Jh.h6*OJQJ^J h.hyOCJOJQJ^JaJ h.hIjCJOJQJ^JaJ h.h6*CJOJQJ^JaJh.h6*CJOJQJ^J# K??3 $$Ifa$gd6* $$Ifa$gdkykd$$IfTF[r h#*:J 04 Fayt9#T 3* $Ifgdkykd$$IfTFr h#*:J 04 Fayt9#T $$Ifa$gd@ $$Ifa$gdrl    z ^ $LF$$Ifa$gdIj $$Ifa$gdIj$r$If^`ra$gdIj $Ifgdky  x z ^ $LBDFJhɷ۩zzzm`SFh.hqVOJQJ^Jh.h OJQJ^Jh.h6OJQJ^Jh.h6*OJQJ^Jh.h6*CJOJQJ^J#h.h9#CJOJQJ\^JaJhIjCJOJQJ^JaJh9#CJOJQJ^JaJ#h.hIj5CJOJQJ^JaJ#h.hIjCJOJQJ\^JaJ h.hIjCJOJQJ^JaJ&h.hIj5CJOJQJ\^JaJz KI9)$r^`ra$gdD$r^`ra$gd kd$$IfTFr h#*:J 04 Fayt9#Tw 4.4.1 i 5.4 podpunkt a) specyfikacji warunkw zamwienia, 2) zaBczy dowody, czy usBugi zostaBy wykonane nale|ycie, 3) w przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia tabel wypeBnia ka|dy z wykonawcw (w odniesieniu do warunkw udziaBu w postpowaniu wzakresie, w jakim wykonawca wykazuje ich speBnianie). .............................................................................. (nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym / podpisem zaufanym / podpisem osobistym przez wykonawc lub peBnomocnika)             2 H z """#H$$$$%%%&չǫ㞞uddSESSdSh.CJOJQJ^JaJ h.h9-CJOJQJ^JaJ h.haCJOJQJ^JaJh.h9-OJQJ^JaJh.haOJQJ^Jh.h%OJQJ^Jh.hDOJQJ^Jh.hqV5OJQJ^Jh.h[i5OJQJ^Jh.h9-5OJQJ^Jh.h 5OJQJ^Jh.h OJQJ^Jh.hqVOJQJ^JU """#%''''' '"'&'('*',' $8$a$gd9- $8$a$gda $8$a$gd.gd%$r^`ra$gdD&&''''''''' '"'$'&'('*','h6)0jh6)0U h.h9-CJOJQJ^JaJ h.haCJOJQJ^JaJ21h:p6)0. A!"n#$% $$If!vh#v*#v:#vJ #v#v:V F[0,5*5:5J 5544 Fyt9#T$$If!vh#v*#v:#vJ #v#v:V F0,5*5:5J 5544 Fyt9#T$$If!vh#v*#v:#vJ #v#v:V F05*5:5J 5544 Fyt9#Tx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHBB  NagBwek 1$$@&a$5\@@  NagBwek 2$@& 5CJ\BB  NagBwek 3$$@&a$5\RR  NagBwek 4$$@&a$5CJOJQJ\^JFF  NagBwek 5$$@&a$ 5>*\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 8@8 NagBwek  p#B@ QTekst podstawowy,a2, Znak Znak, Znak,Znak,LOAN,body text,Znak Znak Znak Znak Znak$a$FF !%0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/!L !%0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ/1 IjzTekst podstawowy Znak,a2 Znak, Znak Znak Znak, Znak Znak1,Znak Znak,LOAN Znak,body text Znak,Znak Znak Znak Znak Znak ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ..   &,'   ,' 8@0(  B S  ? _Hlk490809582QiiiiSS88noZZbeiiSS88noZZbe 0vrV5^`o() ^`hH. L^`LhH. f ^f `hH. 6 ^6 `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. vL^v`LhH. 0~h x@h|kZ&?~1@i<B9`  u`qV7%a*#IR s@Xk!u!+"X#\u#!%(&`'L(sM(wd)6*d*-9-6)02a;4"5AT5$687a708n8J:}T;j=!>*>05?xDNLI*K<0LBM N%N(N[O@P.Px0Q%-RZVl0YWZqm[K\+\A<\ d]I^N^^_.`cncadGd @fMf@Nfjrfwg(h\h7qhi[iwiIjSs( u>Kv\v)_v\wsDx)yV']$Ilms!bzs%+Ta'UaT*]t +%E, h6G_/x({@F;(B@+ 5u'Drl~Mky 629#c,_$4f(Uwp@"$%Yr.[}Vr`u8Gc9;dlD\}:!&=Fdw +[kXs k#{{Ihldfp.fu yO:l1C@ @   UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"qz2''' u u !03q@P?E2!xxzm ZAACZNIK NR 4ANNA Barbara Aabuz Oh+'0   @ L X dpxZACZNIK NR 4ANNANormalBarbara abuz13Microsoft Office Word@캃@u瘔@4D@u瘔u ՜.+,0 hp|  zdw  ZACZNIK NR 4 Tytu !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry FTIData 1Table @(WordDocument4.SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q