ࡱ> []Z5bjbj7<yygt t 8%4Yt5T ! -4444444$7:t5955554L55R4543, O.pѵMS-4b505e- ;j ;$O.O. ;/55555555555555555 ;555555555t + :ZaBcznik Nr 4 do SWZ WYKAZ ROBT  UzupeBnienie gminnej infrastruktury sportowej dla potrzeb szkB i klubw LZS na terenie Gminy WiDsko Dane dotyczce Wykonawcy/Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia: Nazwa .................................................................................................................................................. Adres ................................................................................................................................................ Lp. Zakres (przedmiot) zamwienia, rodzaj roboty budowlanej  Zakres realizacji zamwienia (m2 lub mb lub warto[ zamwienia  wpisa zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w SWZ) Data zakoDczenia (dzieD, miesic, rok) Zamawiajcy i miejsce wykonania Uwagi1 1. 2.3.4.... Do wykazu nale|y zaBczy dowody, okre[lajce czy roboty budowalne wskazane w wykazie zostaBy wykonane nale|ycie, ktrymi s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzysk,.0JL    ͹xdWI5&h[h45CJOJQJ\^JaJhJFHCJOJQJ^JaJh hO$OJQJ^J'h(&Th(&T5B*OJQJ\^Jph5hh56B*CJOJQJ\]^JaJph)h1h`SB*CJOJQJ^JaJph!hZwh`SB*OJQJ^Jph&h1hJ 5CJOJQJ\^JaJ&h1h3i5CJOJQJ\^JaJhSCJOJQJ^JaJ h1hUSCJOJQJ^JaJ ,.0JL       $a$gd`S$a$gd@$a$gd`Sgd`S $ p#@&a$gd[  p#@&gd4 $ p#@&a$gdO$ $da$gd(&T$a$gd`Sgd`Sgd3i $xa$gdUSm$ \ ~         ! " p\SG6 h AM5CJOJQJ\^JaJh1h15CJ^Jh[5CJ^J&h1hg5>*CJOJQJ^JaJ#h1h`S>*CJOJQJ^JaJ,hJFHh`S5B*CJOJQJ^JaJph)hJFHh|&B*CJOJQJ^JaJph)hJFHh4B*CJOJQJ^JaJph#hZwB*CJOJQJ^JaJph)hJFHh%dB*CJOJQJ^JaJph)hJFHh`SB*CJOJQJ^JaJph  ! " Z [ \ y  . 0 2 8 Ffg & F $7$H$IfgdJFH$ & F $7$H$Ifa$gdJFH $$Ifa$gdJFH$ & F $7$H$Ifa$" 4 5 Z [ \ x y  * , . 0 ̻tkkkbkYN@h1h15CJH*^Jh15CJH*^Jh15CJ^JhA5CJ^JhJFH5CJ^J h AMh1CJOJQJ^JaJ h1h1CJOJQJ^JaJ h15CJOJQJ\^JaJ&h1h15CJOJQJ\^JaJ hJFH5CJOJQJ\^JaJh1h15CJ^J&h AMh AM5CJOJQJ\^JaJ&h AMh15CJOJQJ\^JaJ0 2 D F V X h j n | ~ vx2^2b2䶩ufuWufuUuEh1hd0J5OJQJ^JUhJFH5CJOJQJ^JaJhC"{5CJOJQJ^JaJ#hC"{hC"{5CJOJQJ^JaJh1h`S0J5OJQJ^J"hJFHhJFH0J5>*OJQJ^JhJFH0J5OJQJ^Jh1h1CJOJQJ^JhJFHhJFHCJ^Jh1hFh{CJ^JhFh{CJ^Jh1h1CJ^J h1h1CJOJQJ^JaJ8 : < > @ B D $ & F $7$H$Ifa$ & F $7$H$Ifgd{^ & F $7$H$Ifgdb\VD F L '$ & F $7$H$Ifa$kd$$IfFֈ ! &[ %_  0 &644 FaFp yt L N P R T V $ & F $7$H$Ifa$V X ^ '$ & F $7$H$Ifa$kd$$IfFֈ ! &[ %_  0 &644 FaFp yt ^ ` b d f h $ & F $7$H$Ifa$h j p '$ & F $7$H$Ifa$kd$$IfFֈ ! &[ %_  0 &644 FaFp yt p r t v x z $ & F $7$H$Ifa$z | '$ & F $7$H$Ifa$kd$$IfFֈ ! &[ %_  0 &644 FaFp yt  $ & F $7$H$Ifa$ ' $7$8$H$a$gd?kd$$IfFֈ ! &[ %_  0 &644 FaFp yt  d2f24 5555d55555555555$a$gd $L^L`a$gdH$a$gdZw$a$gd{^  p#gdxH $ p#%a$gd{^  dhgd{^ $7$8$H$a$gd?a tych dokumentw - inne odpowiednie dokumenty. 1 W przypadku, gdy wykonawca polega na wiedzy i do[wiadczeniu podmiotw lub osb trzecich nale|y wpisa  zobowizanie do wspBpracy i jednocze[nie zaBczy zobowizanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbdnych zasobw na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamwienia. Podpis osoby/osb uprawnionych do reprezentowania wykonawcy/w      b2d2f2h2j263n333344 5 555ȷ}l[J*CJOJQJ\^JaJ hZwh{^CJOJQJ^JaJ h:gh{^CJOJQJ^JaJh{^H*OJQJ^JhJFHh{^H*OJQJ^Jh{^CJOJQJ^JaJh1h`S0J5OJQJ^J5555 5v5x55555555555555555Ŵh&hJ jhShHUmHnHuh\=!jh\=!U hHhCJOJQJ^JaJ h{^h{^CJOJQJ^JaJhZwCJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJh{^CJOJQJ^JaJ5555$L^L`a$gdH5 01h:p#>'. A!"#$% e$$IfF!vh#v#v[ #v#v%#v_#v:V F <0 &655[ 55%5_5/ 4 FaFp<yt kd$$IfFֈ ! &[ %_ <0 &644 FaFp<yt $$IfF!vh#v#v[ #v#v%#v_#v:V F  0 &6,55[ 55%5_5/ 4 FaFp yt $$IfF!vh#v#v[ #v#v%#v_#v:V F  0 &6,55[ 55%5_5/ 4 FaFp yt $$IfF!vh#v#v[ #v#v%#v_#v:V F  0 &6,55[ 55%5_5/ 4 FaFp yt $$IfF!vh#v#v[ #v#v%#v_#v:V F  0 &6,55[ 55%5_5/ 4 FaFp yt $$IfF!vh#v#v[ #v#v%#v_#v:V F  0 &6,55[ 55%5_5/ 4 FaFp yt Ddv   |A?"Obraz 12officeArt objectObraz 12"bT[OKCFl8F#n~T[OKCFl8FPNG  IHDR*PLTEBxN-c*O5pn(N3Ut"*2H륭"Jp/OnVf|HK`x?Yu 5X[t?bqxEM˛c 0T?w8Z4iQmoɓ쌧)Edzk|h@rHħ޺n}טU|lɌB|/79>/IDATx w8@mݰlkLq:;qtN&~Ng' a$pk;N̙&`ln{zJZ-BP( BP( BP( BP( BP( BP<k#|w/oO7BrcqG/qmSw8ܧ.,c$ni$q4lpjllvu/N/~כ]K)lsևiLE逖%{9Nl] 1~6D] 8`^kGYgDf Ž<7]ià8f%^F1-L3ʞ,S Þ>bTYT׳uv ͮ bb凜`=}8{ +\U 30xA:ħWTH_H NфUnvQUe#p|b9xeHJU.ZN!^Ve&p4&_Bn]J8Qf]E Gi)7Y@]:<2:*+Kux-2l;̻O/Dn6ҲR޳Cyl!7ptHA͛1d_ ی*NmQ8߼_AYi@Xe 4j;Qe]z9Wb?~>&Pb Z;\i!&<|UŨPzUe-G>:}n҄UY_~]ߘ$% ]=ۅQQ_*xU5k[*xF<}r.+%UCit E'\Fs Un:_~S ?Mٶ}kQu9FU+cP!&a CJرQ*p#6&,KokQ4VB+*Bjtnw,*Upg2Uh4@M=_N*-RmՖl/iFQW׵Ȉd!V!j2 "<Ќª4Z?XY#?;#1 <娉*pj/=lKVEy2U(j+Vٴݞ^VAWYr2<[OXU.(,s@<&IRܶޠ j_KޥjdHY/`˃BbLP؅& & +UNVXT`pG!]5fa@WjU!Yl_|o=jnSGI]Ge}u-mP39.ZK[viӭAʷ5Q5;MeC`-n!LE xbӉtK;-~8fQ$uѩ/S(QYulO+'w*MOڍ*i`%iU-{/+("L*UqVPD]N#GC R[(SJGR^B&R3N# Z,z,p2UPPGwg|ՂqVA7r1ՀV:*mfS+HUA hص]/h&1!: ɲ$ NN0'*6\4EULC[j9bJ؋!ʲ0Bӂܹ*sU5P]/q_%Vr_:Pҙ)٦&4k_Gb{U^U%VD<=kLE{Vy?,6dHF eATUeUWBS0U9(:s,'eu{YT?d8aN(Z÷`&GRu/l΅C|=l۲*fIMCS#C3 ~)WI*TWY 2ETt+e Uy@BC)%x i*XXU); =V2$ݾ`K*62EVtBf,g/bDFNy^0UՙgLh~h'r䁞*b9֖U|9k)f,sU@Y]0VQ 䶂< kz <{AMN &Ɠ=jTE4 >:C`*#*L隿zxR$ H*l k? [Wu ֌`Bftx:q5=RU%MDU{v@P5@FUƬ/f U5IFhoF9)Ėh#y7.eprU-k,?e+8UBM$y 22/zlJUiM@XgSyF´Rީs*&VU% U@IX'$#u|%_A$ȿjX[AyPn mÆ~m8Uf Ķ*@vU7(r;?e{V'VB2XT<4VNo?A l2 FbUtRVXǫrl%1r Q+U…ӝ?*?u#cZ'G[Jv!y?k*KVE6YTrL@*30ͷ[ TV \IÊ:GU'U 'swd̟s N@= &6'! +_#JUvf2vi Mwq\xU粎iNBwM_}F#C`ehsOE6kpœC'!;`!Y+*RNK3DQdSEJvG¼{ReUua nZhe6UZM;ՉM? >4IX=;Q.3!.]Tt-g>)}5z}ej:QuD(mT k-&v IU.%ϡM34~`Ls kaVMI+8N}L(˼@.^[/IȫWvQ 086縩BaR44m0WHag A%j$5]薙NO09{~߰f.BS| ~7 nGёp|ox̻OWvyPYS5 ?4 e*](d$O`+QA8EI(* ~nl~P֨ZUw<j[k?|bVVMAe[dAnnWQ|d/']QX]a/@-v M!/"_'۷SQn?{{&˷FGW_w?PTz}jsM}3 BP( BP( BP( BP( BP( BP( BQD\ۉIENDB`^# 2 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHL@L 3i NagBwek 6$$@&a$CJOJQJaJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy HBH Tekst podstawowy$dha$^P@^ Tekst podstawowy 2 "v]v5OJQJ\4 @4 Stopka  p#VY@"V Plan dokumentu-D M OJQJ^J8@28 NagBwek  p#4>@B4 TytuB $@&a$5VCRV iTekst podstawowy wcityx^LQ@bL  Tekst podstawowy 3xCJaJF@rF e Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ\o\ DYTekst podstawowy 2 Znak5CJOJQJ\aJ6o6 DY Stopka ZnakCJaJ8o8 DY TytuB Znak 5CJaJX`X DY Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH @@ DYAkapit z list ^DoD `S Znak Znak1CJ_HaJmHsHtHLOL `SStyl1$ & F7$8$H$a$CJOJQJaJ<o< `Stext1CJOJQJaJo(ph$$ `SZnak fof PDefault !7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtH 8^"8 1Normalny (Web)"PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl x<  " 0 b255  8 D L V ^ h p z 55 @ @H 0(  0(  B S  ? _Hlk63331841yygijlmoprsvy&!Rgijlmoprsvy&\~!!''++44==FFPPfgijjlmoprsvyJ.@fj>g}J܈UQPW(D.e \Lo4*|rz808^8`05o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH T^T`hH. h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH^`OJQJo(hH-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH ^`OJQJo(-^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. 0^`0PJ^Jo(. 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.Lo Loe \>g}JUQPW J.*|500RJ T00 f_c\U$tQ 9j6pKvSDp?~rv\n1@  b/fde$.Tw;PA!> @Kf:MV)X~URaonArS^(hsyPVX R d  P  OR ): 4[<mOAUT[@T_Hg!Xy{fi+2!\=!\?!H[!Pv!x"p#t#_$j(${E$K$\M$O$p$<%&t&|&3'#>'Y'0)j*+W+H,),=-o-p-Q.7/l?/*Y/d/m0@01-131z4;4*U4{4o5[66,7>7GD7q::9;u<A=nf=>?@@l@GXAZAqAA BICCDDQDEy!EyGxHJFH*IrIKK L;L AMYM OO'OgO,QLQ RUS`SoS(&T0Vb\V_VtVZ9X;Xm%Z3[y7[w[\\I\']`u^{^L`c%d@exe~gg:g?Jg h+hz|h3ijvj$lEl=Amn#n{pn} o oBo<pq qfqvtuB-ueu vqvyx#zgvz { {C"{Fh{`K~l,}J $ U.w))e9ovsoUACd$f069=~7i7/){4V*|6t \ruyzI?wsv75Q{P.x*X<FZw` {}S>4:Mw(0cY}t-(Q!SbW LD3DYO{S1*=#&~{=(g@Th$0c!p{Z@n&Jb=%gi@4x@ 2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9& CG Omega5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7. [ @Verdana?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q"+GƂ*|} } !0dd 3qHP?&hs2! xx  FORMULARZ OFERTOWYWRPZP Kinga Chomiak$      Oh+'0 $ D P \ ht| FORMULARZ OFERTOWYWRPZPNormalKinga Chomiak124Microsoft Office Word@ꜽ$@t*(@T@̵M}՜.+,0 hp|   d  FORMULARZ OFERTOWY Tytu  !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry FHѵM^Data +1Table,0;WordDocument7<SummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q