ࡱ> qtpo;bjbjyy\900000>\Hw\"""0d\"0\""|KhP@\7GbaM*\\0\Ma~aThPhPPaSL00"00000>\>\!000\0000a000000000JR :WYKONAWCA & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa albo imi i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, je|eli jest miejscem wykonywania dziaBalno[ci wykonawcy) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie wykonawcy o braku podstaw wykluczenia z postpowania wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129, z pzn. zm.) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) Uprawniony do reprezentowania Wykonawcy w postpowaniu o udzielenie zamwienia pn.  Sporzdzenie podziaBw nieruchomo[ci  Zalesie , Oznaczenie sprawy: IGM-ZP.272.12.2023.MG1, prowadzonym przez Zamawiajcego - Powiat Lubelski reprezentowany przez Zarzd Powiatu wLublinie, o[wiadczam, |e wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania wzakresie podstaw wykluczenia wskazanych w art. 108 ust. 1. Uprawniony do reprezentowania Wykonawcy w postpowaniu o udzielenie zamwienia pn.  Sporzdzenie podziaBw nieruchomo[ci  Zalesie Oznaczenie sprawy: IGM-ZP.272.12.2023.MG1, prowadzonym przez Zamawiajcego - Powiat Lubelski reprezentowany przez Zarzd Powiatu wLublinie , o[wiadczam, |e: w stosunku do wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia z postpowania wskazane w art. & & & Pzp (poda majc zastosowanie w postpowaniu podstaw wykluczenia z postpowania spo[rd wskazanych przez zamawiajcego w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5): nie zachodz w stosunku do wykonawcy przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) Jednocze[nie o[wiadczam, |e na podstawie art. 110 ust. 2 Pzp w celu wykazania swojej rzetelno[ci pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia wykonawca przedsiwziB nastpujce [rodki ( samooczyszczenie ): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szyvh j l  , ܻzaQA(0huhf5@OJQJ^JfHq huh{]5@OJQJ^Jhuhf5@OJQJ^J0huh;5@B*CJOJQJ^JaJphh62CJOJQJ^JaJ hOivhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ&hOivh6CJOJQJ]^JaJ@hOivh6B*CJOJQJ]^JaJfHph333q hOivhCJOJQJ^JaJ#hOivh5CJOJQJ^JaJ vj l T V X v~$ & F Vx^`Va$gdO) $da$gd| $da$gd#^ $da$gdu $da$gdY Bdh]Bgd}w d]gdbA dh]gd dhgd v |  R T V X ξξxcN@0huh\5OJQJ\^Jhuh#^5OJQJ^J(huhI5@B*OJQJ^Jph"""(huh#^5@B*OJQJ^Jph"""+huh#^5@OJPJQJ^JnHtHhuh#^5@OJQJ^JhuhB5@OJQJ^Jhuh~5@OJQJ^JhuhI5@OJQJ^J0huhI5@OJQJ^JfHq 0huh 5@OJQJ^JfHq X Z t ^`b̿re[NA[4hO)hL OJQJ^JhO)huOJQJ^JhO)hh:iOJQJ^JhO)OJQJ^JhO)hq%OJQJ^JhO)h|56OJQJ^JhO)h|OJQJ\^J!hO)hO)56OJQJ\^J!h9h1A56OJQJ\^Jhuh;OJQJ^JhuhajOJQJ^Jhuh>OJQJ^Jhuh,GOJQJ^JhuhKOJQJ^Jhuh]NOJQJ^J(hx|Tptvӹ|l[NAN4huh"OJQJ^Jhuh>OJQJ^Jhuh]NOJQJ^J!hO)h]N56OJQJ\^JhO)hu5OJQJ\^JhO)h+Z5OJQJ\^JhO)h-F 5OJQJ\^JhO)hhOJQJ^JhO)hh5OJQJ\^JhO)h7OJQJ^JhO)h-F OJQJ^JhO)huOJQJ^J$hO)huOJPJQJ^JnHtHhO)hLOJQJ^J|~DDǺyiXK>Khuh@OJQJ^Jhuh]NOJQJ^J!hO)hS)e56OJQJ\^JhO)hS)e5OJQJ\^JhO)h]N5OJQJ\^JhO)h-F OJQJ^JhO)huOJQJ^JhO)hh:iOJQJ^JhO)OJQJ^JhO)hb$SOJQJ^JhO)56OJQJ\^J!hO)hO)56OJQJ\^Jhh:ih4tOJQJ^Jhuh4tOJQJ^Jv*,^-xk^ $dxa$gd#^ $da$gd#^$d-DM a$gd#^ $dha$gd#^$ dx^a$gd#^$ & F SWd^`Wa$gdh:i$ & F SWdx^`Wa$gdh:i$ & F dx^a$gdO) DRVt \bdȸxcSF9,9huhS)eOJQJ^Jhuhm OJQJ^JhuhfOJQJ^Jhuhm 6OJQJ]^J)hu6OJQJ]^JfHq /huhpq6OJQJ]^JfHq /huh]N6OJQJ]^JfHq huho6OJQJ]^Jhuh]N6OJQJ]^Jhuh]NOJQJ^J)huh4tOJQJ^JfHq )huh]NOJQJ^JfHq \|$fh*,,Ϸ{naTF9,*UhuhJkOJQJ^JhuhoOJQJ^JhuhJk5OJQJ^Jhuh6:OJQJ^Jhuhz_7OJQJ^JhuhOJQJ^Jhuh5OJQJ\^Jhuh^|5OJQJ\^Jhuh]NOJQJ^Jhuhm OJQJnHtH.jhuhm 0JB*OJQJU^Jph"""!huhS)eB*OJQJ^Jph"""$huhS)eOJPJQJ^JnHtHhuhS)eOJQJ^Jch o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do SWZ:  Sporzdzenie podziaBw nieruchomo[ci  Zalesie  Strona  PAGE 2 z  NUMPAGES 2 ,@,\-^-`-,/ 00~66::::::::::::ñokckckckckL8&hu56CJOJQJ\]^JaJ,hahu56CJOJQJ\]^JaJjhowUhow#hm B*CJOJQJ^JaJph/hm B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH/hm B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH#hm B*CJOJQJ^JaJph0jhm 0JB*CJOJQJU^JaJphhuhc9OJQJ^JhuhJkOJQJ^JhQ%OJQJ^J^-0(26::::::::::J;L;N;P;!$d7$8$^`a$gdb$S!7$8$^`gd1A!7$8$gdO) dgd#8 & F d^`gdm dgdm :::L;N;P;R;T;X;Z;\;^;`;վpb^ZL:.hV#CJaJnHtH"hV#CJOJQJ^JaJnH tH h C"CJOJQJ^JaJh;hFGhFGCJ^JaJnHtHhFGCJaJmHnH sHtH =hahFG56CJOJQJ\]^JaJfHq =hahu56CJOJQJ\]^JaJfHq ,hO)hO)56CJOJQJ\]^JaJ&h@G56CJOJQJ\]^JaJ,hahu56CJOJQJ\]^JaJ P;R;T;V;X;Z;\;^;`;b;wuphh\ $$Ifa$gdV#$a$gdV#$a$  p#^gd? ^gdFGgkd$$Ifl[## t0644 laytFG d$IfgdFG `;b;p;r;~;;;;;;;;;;;;;;;ȳȳj\J95h C" h V'hV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH hV#CJ^JaJnHtH+h hV#CJOJQJ^JaJmHnHu7jh hV#CJOJQJU^JaJmHnHu*,jh hV#CJOJQJU^JaJ*(h"CJOJQJ^JaJmHnHu*)jh hV#CJOJQJU^JaJ h hV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH b;;;;;;;;;r $dxa$gd#^$a$$a$gdV#ekd$$Ifl#4 t0644 lalytV# $IfgdX,;;;;huhc9OJQJ^Jhowh;:1h/R :pNBP. A!"#$% $$If!vh#v#:V l[ t065#/  / ytFG$$Ifl!vh#v#:V l t0654/ / alytV# )s 666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666i 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ ( Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZ/AZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT&`QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JV@bV Ei0NagBwekdp#CJaJmHsHtH6/q6 Ei0 NagBwek Znak^JR @R Ei0Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXX  tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJTOT W0pkt!d<<^S`a$CJOJPJQJaJtHd^"d IW0Normalny (Web)"ddd[$\$CJOJPJQJaJtH$1$ fn-ref4W A4 w6` Pogrubienie5\tSt XTabela - Siatka7:V%0%6U a6 N0 HiperBcze >*ph q Na_lbJ/J o Akapit z list Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] s+J \\ X D,:`;;;  "$v^-P;b;;!#gnpt!T # @H 0(  0(  B S  ?'/ IKLNOQRTU1CZ[\hh}9:;; JKK\\MMvvKop  IKLNOQRTUJKZ[\hh}9:;;YZccM[]u~//MMNvKKoo    IUx Er;ATFr] =0p4E/́09+5&`z|yA1c:Bf?LBnFfSS  Sl{&SUW,ejl:iFn-kS0LRlT4 wNy3\^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h6^`56B*CJOJQJ\]^JaJo(phhH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h0^`56B*CJOJQJ^JaJo(phhH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h0^`56B*CJOJQJ^JaJo(ph hH.h  ^ `hH.h Q L^Q `LhH.h !^!`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h a^a`hH.h 1L^1`LhH.;^`56@CJEHKHCJEHOJQJRHd^Jo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.g^`56789;>*@CJEHH*KHOJQJRHdS*TXY(\]^JaJo(phwhhH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.hZ^Z`56CJOJQJo(hH.h * ^* `hH.h  L^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h jL^j`LhH.h :^:`hH.h  ^ `hH.h L^`LhH.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.6^`56B*CJOJQJ\]^JaJo(phhH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h2^`56B*CJOJQJ\]aJo(phhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h,y^y`56B*CJOJQJaJo(phhH)h I^I`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Y^Y`hH.h )^)`hH.h L^`LhH.^`OJQJo(hH ^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHfSSxc:B,e Sz|yA E wNy:i E LB0{&SU] TF-kRl+5 4E/K4V//X /<$xP 0* f>zfTPa^++*jؼH+s[ s,eh^]dh)U ` V hHHrg rG]6]dh irV(]dhwH,s,ehb-` V hHVb0$o9{J;s,ehZb?)GqG{H#L hHJubI#L hHH#LcL]dh` V#E Ws,ehe7`jc hHbjc hHHjcfAdfAdfAd]d#L hHs,e` V hHo-Fgr'h]dhu(rs,ehzo"xnyx,1|#H|(jp~ 1WFa#IBFfrLO)ydw ,YfG m % G  u% L  0 s 7Mf)R$ALVOJ8a;!H4cHsa,mapG 6:=)`}w1>n >W;;Ei:LWox=xL-F Wz U!g! C"&l"{"U#,s$n"%<&%5%7%BQ%X%,&p&K'T' V'{(X,5,B,HI,bw,&-|-d.8N/|/t0B06z0X191x12262v2?3d3 44#4dW4gD566o6{R7z_7a78#8.9c9Sl:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=W=Xt=>L?p?@0?\N?Am BLCF>F8hFzpFFGaG|GOH I"FIYJKrKCLTLL uLC MfWMON#O0OROSOXPNP1P;QtRRIR!VR SSb$STLT]U^V VAVgV X^XY+Zd@d PdS)e<gf|gyh-i6ih:ijFjRjsj k kJk/ln Qn2=o0ioN[p?dpqqcgqpqvq r sbd{Gs3);y^xw6REI\Y]yBIR}~,tfqUaj-+jQ%zast2X>^|*:_5E%wttbNSqsMw''`0():e@t|77}Fg weM!,,GNeyg'*Uk$tiwE' @00004XX XX,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1sG,GGfaFaF!20 2qHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDMagdalena Gajur-SolarzT             Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz StpieNormalMagdalena Gajur-Solarz3Microsoft Office Word@?@@>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_abcdefgijklmnorsvRoot Entry Fr?Gbau@Data &1Table.!bWordDocument    F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q