аЯрЁБс;ўџ $ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџўџџџ  !"#ўџџџ%ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ ўџџџ!"ўџџџ$ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [fёџfNormal1$*$7$5$3$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_H9HўHNagBѓwek Є№Єx$OJQJCJPJ^JaJ4B4 Tre[ tekstu ЄЄx"/"Lista^J>"">Podpis ЄxЄx $CJ6^JaJ](ў2(Indeks $^J† 6џџџџФn !є‚ЌJf– !џџ_GoBackє† є† † † P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New RomanGюTimes New RomanO&юLucida Sans Unicode5юMangal3&юArial5€MangalBХhШ3K…jШGШтДЇv6 "ƒ"v6 ""g 0 0€ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0|8 @ L X d pщ§19@€йєЄ@˜юАyй@€(Я.8в@тq”WэкўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ\щ§щ§ьЅM №П0 !Caolan80 =6† џџџџџџˆІІІКж<]X( 4<ЕbH< йZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: MPGKIM ZB ul. Akademicka 22 18-400 Aom|a Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/REGON, KRS/CEiDG) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 w zw. z art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamѓwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKгW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamѓwienia publicznego pn. Zakup z dostaw tabliczek z nazwami ulic oraz wizerunkiem herbu miasta Aom|y dla potrzeb MPGKiM ZB (nazwa postpowania), prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji przez Miejskie Przedsibiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej ZakBad Bud|etowy (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam/y, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA SPEANIANIA WARUNKгW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam/y, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale V SWZ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktѓrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & ..& ..& & . r. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTгW: O[wiadczam/y, |e w celu wykazania speBniania warunkѓw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Rozdziale V SWZ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktѓrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) polegam/y na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/ѓw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......& .& & & & .& .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .& & & & & (wskaza podmiot  poda peBn nazw/firm, adres, NIP i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ZaBczam/y nastpujcy/ce dowѓd/dowody, w szczegѓlno[ci zobowizanie/a tego podmiotu/tych podmiotѓw do oddania mnie/nam do dyspozycji niezbdnych zasobѓw na potrzeby realizacji zamѓwienia: & ...................................................................................... & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & ..& & . r. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA: O[wiadczam/y, i| nie zachodz wobec mnie/nas podstawy wykluczeniu z postpowania, o ktѓrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. O[wiadczam/y, i| zachodz w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & ... ustawy Pzp (poda podstaw wykluczenia spo[rѓd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam/y, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci speBniam Bcznie przesBanki wymienione w art. 110 ust 2 ustawy Pzp i w zwizku z powy|szym podjBem/podjli[my nastpujce [rodki naprawcze: & .........................................................& .......& ................ & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & ..& & . r. ,02J^‚œ ДИшђˆ Œ Ž М ~ ‚ ь „ † Š Œ  І Ј в д ќ n DH~‚„ РорОРФѓыыуйййбуЪЪЪббТИуЎуИЄЪййЪ†бЪй†б~ЪйЪЪйбw CJ^JaJCJ6^JaJCJ5^JaJ\CJ65^JaJ]\ CJ^JaJCJ>*5^JaJCJ5PJ^JaJCJ>*5^JaJCJ6^JaJ CJ^JaJCJ6^JaJCJ5^JaJ\CJ5^JaJCJ5^JaJCJ65^JaJ]\.ФЦШвкмјњ"&(ЈЌŒЊЌŒ~ШкмИМ48:цъьюј DHJФШЪЦЪамц&*,Юадdhj(DFhlnљљђђыулђыыбЮђбљуђљљХуЮЛЛЛЛљыыђђДуЌђыббыыђыђђулыљђђДђђђђђђђђђђулыЌуCJ6^JaJ CJ^JaJCJ6^JaJ]CJPJ^JaJ^JCJ5^JaJ\CJ6^JaJCJ6^JaJ CJ^JaJ CJ^JaJ CJ^JaJCnФШ ” – ˜ š Є Ќ Ў Ъ Ь № є і ј њ ќ ! !іяяшшшшяяшришеееешш^JCJ6^JaJCJ6^JaJ CJ^JaJ CJ^JaJCJ5^JaJ\.02L`„ž ЖИєэоЯРБЂ“‡~o`dШ^„]„B`„ЄЄdШ^„]„B`„ЄЄdШЄЄ dШ$a$ЄЄdШ^„B]„`„ЄЄdШ^„B]„`„ЄЄdШ^„B]„`„ЄЄdШ^„~]„`„ФЄЄdШ^„~]„`„ФЄЄdШ^„~]„`„ФЄЄdШ$a$^„~]„`„ФЄЄ єŠ Œ Ž О € ю ˆ Š Œ €‚№човЦКЎЂ–„rdШ$a$^„]„`„ХЄЄdШ$a$^„]„`„ХЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄdШЄЄdШЄЄdШ^„]„A`„ЄЄ ‚„ ТФЦШ$&(ЊЌэыпгЧЛЏЃ—‹s dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄdШ$a$^„]„`„ХЄЄ Ќ€КМ68шъьюFHJѓчлЯУЗЋŸ“‡{o dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ JЦШЪШЪв(*,вдfѓчлЯУЗЋŸ“‡{o dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ fhjlnЦШ’ ” – ѓчлЯУБŸ‘…ym dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄdШ$a$^„ ]„`„ФЄЄdШ$a$^„ ]„`„ФЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ – ˜ š ђ є і ј њ ќ ! !ѓчлЯУЗЋŸ“‘ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ dШ$a$ЄЄ ;<0@PBPА‚. АЦA!Аn"Аn#n$n2P1X0p€3P(20Root Entryџџџџџџџџ РF@ CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџSummaryInformation(џџџџ ЌWordDocumentџџџџџџџџџџџџ=6DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ#tџџџџџџџџџџџџўџџџ