ࡱ; % $  !"#&Root Entry  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?A  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q) [ffNormal1$*$7$5$3$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_H9"" WW8Num1z0"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8"" WW8Num2z0"" WW8Num2z1"" WW8Num2z2"" WW8Num2z3"" WW8Num2z4"" WW8Num2z5"" WW8Num2z6"" WW8Num2z7"" WW8Num2z8..Znaki numeracjiH2HNagBwek "x$OJQJCJPJ^JaJ4B24 Tre[ tekstu #x"/1B"Lista$^J >"R>Podpis %xx $CJ6^J aJ](b(Indeks& $^J @r@GBwka i stopka' % $$ q$Stopka( $5 0 h" Nb"j"^`)^8`8)^`)^`)^p`p)^ ` )^@ `@ )^ ` )^`)^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num15 5 P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New RomanO&Lucida Sans UnicodeGTimes New Roman5Mangal3&Arial5MangalBh3K+kGⴧ  g 0 0Oh+'0|8 @ L X d p22@~N@$5y@(.8@mM 0j"Caolan80 A08&$I ( b4 J:, ( ZaBcznik nr 8 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/REGON, KRS/CEiDG) Zamawiajcy: MPGKIM ZB ul. Akademicka 22 18-400 Aom|a O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), uwzgldniajce przesBanki wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Zakup z dostaw tabliczek z nazwami ulic oraz wizerunkiem herbu miasta Aom|y dla potrzeb MPGKiM ZB (nazwa postpowania), prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji przez Miejskie Przedsibiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej ZakBad Bud|etowy (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam/y, co nastpuje: nie zachodz wobec mnie/nas jakiekolwiek przesBanki lub okoliczno[ci wskazane w art. 5k ust. 1 rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.U.UE.L.2014.229.1 z dnia 2014.07.31), nie zachodz wobec mnie/nas jakiekolwiek przesBanki lub okoliczno[ci wskazane w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835 z dnia 2022.04.15). Jednocze[nie o[wiadczamy, |e ww. o[wiadczenia s zgodne z prawd oraz aktualne. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & ...& ..& & . r. * Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. ,0DH $ < P t V Z P R V X t z :JN ǿ뵡ρwwoh CJ^JaJCJ6^JaJCJ5^JaJ\1B*CJmHsH5KHPJnHtH^JaJ_H9\ CJ^JaJCJ>*5^JaJCJ5PJ^JaJCJ>*5^JaJCJ6^JaJCJ6^JaJCJ5^JaJ\CJ65^JaJ\ CJ^JaJCJ5^JaJCJ65^JaJ]\(  8^"h"ȶȡȡ)B*ph"""CJPJnHtH^JaJOJQJ#B*ph"""CJ6^JaJ]OJQJB*ph"""CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJCJ6^JaJ CJ^JaJ CJ^JaJ.0FH" $ > R v rcd^B]`d^B]`d^B]`d^~]`d^~]`d^]A`d^]B`d^]B`ddd$a$^~]` X T V X LNud$a$^]`d$a$^]` d$a$ d$a$ d$a$ d$a$ d$a$ d$a$dd d$a$ N  :`"b"|z (d$a$ d$a$ d$a$( d$a$ d$a$ d$a$ d$a$ d$a$ d$a$ & Fd$a$^]` b"d"f"h"j" d$a$?<0@PBP. A!n"n#nn$2P1X0p3P(20՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1TableKSummaryInformation(=WordDocument A0DocumentSummaryInformation8@t