Załącznik nr 1 do SWZ

FZ- 2380/45/23/MB

FORMULARZ OFERTOWY

do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne o wartości szacunkowej równej lub przekraczającej 750 000 euro prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie całodobowych usług medycznych tj. badanie osób zatrzymanych przez Policję, w tym doprowadzonych do wytrzeźwienia na terenie działania jednostek Policji województwa łódzkiego oraz pobieranie próbki krwi

Pełna nazwa i siedziba Wykonawcy

/w przypadku podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie - konsorcja, spółki cywilne wpisać wszystkich uczestników/wspólników/

……………………………………………………………………………………….……………………………

REGON ........................................................... NIP ........................................................................

Dane do korespondencji i kontaktu:

Telefon ........................................ kom .......................................

Adres e- mail………………………………………………………………………………………….…………

Oświadczam, że zgodnie z ………………………………………………… /wskazać odpowiedni dokument, z którego wynika prawo do reprezentacji Wykonawcy – KRS, CEIDG, pełnomocnictwo/

do reprezentacji Wykonawcy w postępowaniu, złożenia i podpisania oferty wraz
z załącznikami uprawniony jest:

……………………………………………………….....................................................................................

/imię i nazwisko osoby/osób/

Warunki oferty

część nr 1: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Miejskiej Policji w Łodzi”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 2: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Kutnie”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 3: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Łowiczu”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 4: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Opocznie”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 5: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Miejskiej Policji w Piotrkowie Trybunalskim”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 6: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Poddębicach”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 7: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Radomsku”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 8: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Sieradzu”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 9: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Miejskiej Policji w Skierniewicach”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 10: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Tomaszowie Mazowieckim”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 11: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Wieluniu”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 12: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Wieruszowie”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

część nr 13: „Świadczenie całodobowych usług medycznych obejmujących badanie osób zatrzymanych przez Policję na terenie Komendy Powiatowej Policji w Zgierzu”
Cena oferty brutto
……………………….. słownie:……………………….…………………………………..
Punkt medyczny
Oświadczam, że punkt medyczny, ………………………………………………………………………………………………… /nazwa i adres/ w którym będą świadczone usługi, spełnia następujące warunki: mieści się na terenie działania Komendy Powiatowej/Miejskiej Policji województwa łódzkiego, odpowiada standardom medycznym zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o działalności leczniczej, wykonuje świadczenia w sposób ciągły, tj. całodobowo w dni powszednie od poniedziałku do piątku, w soboty, w niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy.
/jeżeli dotyczy/ Podwykonawca
Oświadczam, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, który posiada aktualny wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej: Nazwa podwykonawcy:……………………………………………. Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy:………………………………..

Oświadczam, że:

☐ jestem płatnikiem VAT i stawka procentowa podatku wynosi …………… %

☐ nie jest płatnikiem VAT

Mając na uwadze definicję MŚP określoną w zaleceniu nr 2003/361/WE Komisji Europejskiej oświadczamy, iż (właściwe należy oznaczyć znakiem „x” w polu kwadratu):

☐ mikroprzedsiębiorstwo	☐ mały przedsiębiorca	☐ średni przedsiębiorca
☐ jednoosobowa działalność gospodarcza	☐ osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej	☐ inny rodzaj

Oświadczamy, że:

zapoznaliśmy się z SWZ oraz ogłoszeniem o zamówieniu i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania oraz zdobyliśmy wszystkie konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz, że uwzględniliśmy w ofercie wszelkie koszty z tego tytułu;

zapoznaliśmy się z wzorem umowy (Załącznik nr 8 do SWZ), zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej Oferty do zawarcia umowy na określonych w tej umowie warunkach, w miejscu
i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

spełniam wszystkie wymogi i wymagania Zamawiającego, o których mowa w treści SWZ
i zobowiązuję się do świadczenia usługi zgodnie z zapisami SWZ i wzoru umowy.

Oświadczamy, że:

dane osobowe przekazane w ofercie oraz załącznikach są przetwarzane i udostępnione Zamawiającemu zgodnie z art. 28 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679;

wypełniłem/-liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu

/W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa /usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie/

przyjmuje do wiadomości i akceptuje zapisy klauzuli informacyjnej zawartej w pkt. 28 SWZ.

Osoba odpowiedzialna za realizację zamówienia: ………………/imię, nazwisko, nr telefonu, adres mail/

Oświadczam / oświadczamy, że zamówienie zamierzamy wykonać /właściwe należy oznaczyć znakiem „x” w polu kwadratu/:

☐ samodzielnie,

☐	przy udziale podwykonawców, w zakresie niżej opisanych części zamówienia:

l.p.	Nazwa podwykonawcy	Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy
1
2

UWAGA

Jeżeli Wykonawca pozostawi powyższą tabelę niewypełnioną to Zamawiający przyjmie, iż Wykonawca samodzielnie zrealizuje całe niniejsze zamówienie.

Oświadczamy, że wybór naszej oferty /właściwe należy oznaczyć znakiem „x” w polu kwadratu/:

☐	nie będzie prowadzić u Zamawiającego do powstania obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2014 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. 2020 poz. 106 ze zm.),

☐	będzie prowadzić u Zamawiającego do powstania obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2014 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. 2020 poz. 106 ze zm.).

W związku z tym wskazujemy rodzaj towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do obowiązku jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku:

l.p.	Nazwy (rodzaje) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły do powstania obowiązku podatkowego	Wartość towaru lub usługi objętego obowiązkiem podatkowym Zamawiającego, bez kwoty podatku	Stawka podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą Wykonawcy, będzie miała zastosowanie
1
2

Definicja dostępna pod adresem http://www.pih.org.pl/images/definicja_msp.pdf