ࡱ> fiei9bjbj220BPjPj$<<%%&&&&&&8P&,|&l&O&&&&&2(2(2(OOOOOOO&RTO9&2(2(2(2(2(O&&&&4NO)))2(X&&&&O)2(O))}DG&.&(.FZNdO0OsFfU(UDGG&U&G2(2()2(2(2(2(2(OOd)R2(2(2(O2(2(2(2(U2(2(2(2(2(2(2(2(2(<d $: WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW Wykonawca: Nazwa(y) wykonawcy(w)Adres(y) wykonawcy(w) O[wiadczam(y), |e wykonaBem/wykonuj (wykonali[my/wykonujemy): Nazwa i adres zamawiajcegoWarto[ zamwienia wykonanego przez wykonawcPrzedmiot oraz zakres zamwieniaCzas realizacjipocztek (miesic rok)koniec (miesic rok)12345ZaBczam(y) dowody, okre[lajce czy ww. usBugi zostaBy wykonane (a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywane) nale|ycie. Jestem/jeste[my pouczony/pouczeni i [wiadomy/i odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD, wynikajcej z art. 297 1 Kodeksu karnego. & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.  Wykonawca modeluje tabel poni|ej w zale|no[ci od swego skBadu.  W przypadku, gdy wykonawca wykonaB w ramach jednego kontraktu/ umowy wikszy zakres prac, dla potrzeb niniejszego postpowania winien wyodrbni zakres/rodzaj usBug, o ktrym mowa powy|ej i poda jego warto[. Je|eli wykonawca wykazuje do[wiadczenie nabyte w ramach kontraktu (zamwienia/umowy) realizowanego przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia (konso246HJLXZ: < > @ ŶŭŭŭxfTB#h<hP}CJOJQJ\^JaJ#h<hS|CJOJQJ\^JaJ#h<hlCJOJQJ\^JaJ h<hlCJOJQJ^JaJ#h<hl5CJOJQJ^JaJ#h<hP}5CJOJQJ^JaJh<hl^Jjh<hlH*U^Jh<hl5^Jh<h4>*^Jh<h4OJQJ^Jh<h4CJOJQJ^Jh<h~|,<^J46Z\UII $$Ifa$gdgdlkd$$IfF*$$  t 6P 0$644 l` ap yt%x$&P#$/Ifgd4gd~|,uu $$Ifa$gd~kd$$IfF40m$0$44 Faf4yt> @ x  8 zzziiii3$d$Ifa$gd5gdP}~kdQ$$IfF4+0m$0$44 Faf4yt@ x  8 : < > @ n & Ѷяh<hl5\^JnHtHh<h4^J#jh<hl0J*5U]^Jh<hl5]^Jh<hl5^J!h<hl5:CJ\^JaJh<hl^J+jh<hl0J*5CJU\^JaJh<hl5CJ\^JaJ.8 : < > /3$d$Ifa$gdkd$$If94\$= (0$649a9f4p(yt> @ n 3$d$Ifa$gd kd$$If94ir$= 20$649a9f4p2yt =kda$$If9r$=0$649a9yt3$d$Ifa$gd @kd$$If9r$=0$649a9yt3d$Ifgd @kd$$If9r$=0$649a9yt3d$Ifgd @kd$$If9r$=0$649a9yt3d$Ifgd ( * , &<>@BDFHt $rd<*$-DH$M ^`ra$gd-s 'd<gd-s$a$gdgddC $$a$gddC $xa$gdS| $xa$gdl$x*$-DH$M a$gd4& ( * , &<>@BDDFHJrt0h0r134⨚ugVgTgggC!h<hV6CJ\]^JaJU!h<hl6CJ\]^JaJh<hl6CJ^JaJh<hl0J*6CJ^JaJ(jh<hl0J*6CJU^JaJh<hl6CJ^JaJ(jh<hl0J*6CJU^JaJ+h<hdC5>*B*CJPJ^JaJphh<hdCPJ^JnHtHh<hdC^Jh<h%^Jh<hl5\^Jrcjum), zamawiajcy nie dopuszcza by wykonawca polegaB na do[wiadczeniu grupy wykonawcw, ktrej byB czBonkiem, je|eli faktycznie i konkretnie nie wykonywaB wykazywanego zakresu prac. Zamawiajcy zastrzega mo|liwo[ zwrcenia si do wykonawcy o wyja[nienia w zakresie faktycznie i konkretnie wykonywanego zakresu prac oraz przedstawienia stosownych dowodw np. umowy konsorcjum, z ktrej wynika zakres obowizkw czy wystawionych przez wykonawc faktur. Okresy do[wiadczenia zawodowego nale|y liczy przed dniem otwarcia ofert w niniejszym postpowaniu  Dowodami, ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy lub usBugi zostaBy wykonane, a w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych s wykonywane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wystawione w okresie ostatnich 3 miesicy.     ZaBcznik nr 4 do SWZ na dostaw komputerw, laptopw i monitorw Nr sprawy Szp-241/FZ-075/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 tr13T4z8|88888888889T9$d8$9Da$gd4$d8$9Da$gdC $da$gd$d'$rd<^`ra$gd-s$d<*$-DH$M ^a$gd-s4T4V48z8|8~888888888888888888ǺrY@0h<h456CJPJ\]^JaJnHtH0h<hC56CJPJ\]^JaJnHtH"h 56PJ\]^JnHtH(h<h56PJ\]^JnHtH(h<h$56PJ\]^JnHtHjh0Uh0jh0B*UphhMlh<hl6CJ^JaJ(jh<hl0J*6CJU^JaJ!h<hV6CJ\]^JaJ8889929:9<9R9T9V9X9999999999긣|gc[c[R[cccNEh<hdC^JhMlh2mHnHujhIUhI(h<h$56PJ\]^JnHtH"h-s56PJ\]^JnHtH(h<h56PJ\]^JnHtH(h<hC56PJ\]^JnHtH0h<h556CJPJ\]^JaJnHtH0h<h56CJPJ\]^JaJnHtH*h-s56CJPJ\]^JaJnHtHT9V999999 $xa$gdS|$a$gdYq.:p. A!n"m#$% $$If!vh#v$:V F*  t 6P 0$65$` p yt$$If!vh#v#v:V F40$,554 Ff4yt$$If!vh#v#v:V F4+0$,554 Ff4yt&$$If9!vh#v#v=#v#v :V 94 (0$6+++,55=55 49a9f4p(ytN$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 94i 20$6+++,55=55549a9f4p2yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 90$655=55549a9yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 90$6,55=55549a9yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 90$6,55=55549a9yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 90$6,55=55549a9yt6x666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH4"4  Akapit z list,normalny tekst,Paragraf,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH/Q  Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Paragraf Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH @r (!6Tekst przypisu dolnego,Tekst przypisu Znak,PodrozdziaB'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\&`\ !OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH F/F 3lTekst podstawowy 2 Znak/! lHTekst przypisu dolnego Znak1,Tekst przypisu Znak Znak1,PodrozdziaB Znak1CJOJPJQJ^JaJtH^P@2^ 1lTekst podstawowy 23dx8$9D CJaJtHT/AT l0Tekst podstawowy 2 Znak1 CJaJtH fORf l siwz_normalny5$dx8$9Da$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ $| B YB mm@ & 489 8 > tT99  m!@ @ 0(  B S  ?H0(  $$ & ' ) * , - / 0 #$ = > #$$ff" $ & ' ) * , - / 0 < > F #$ = > [ ] e q "" Er;A=TZ#b0{ TA"-./0u[15"Pc46R4qBnj;, OV\\D+q'`3]d>?$m"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.^`PJo()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hH^` h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R` h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hH\R4qB\R4qBA"A" E=T3]d{ q'`46?$m OVu[15Z#WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0l֠_l֠_Z`vl֠_Q#5s=>i"$O[MvB:!v,H{TG lMle , P # 5 [ ] $EbgUb\d|2{~,PT>rN5o.oip>@;Uoc!;#!W"xk"&.&6&*'H'TI'Gx'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*~|, .#..2.//0x0By2a343`3)n3 l5l5ao566Z6i67 B7`78%8[18_8-9U9O*:_:-;{;"</>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlD$#E00EDE7GuRGH+_IiIhJ$J$+JVKwK#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQRS]S*T|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY o[\T\0_^h^k_`aFoadbh c{cs-sPstt(tp0tSu.BuLuB]u vkvS.w.wmKw[w8(xfxZyD}m}z}n~1~<~ a~2}c/*kon0m (,]8;1^\r*yN4x<2%JYqr7dP[rEJgS|P}9?{ +{V%XjqDdCT!Jv  Tz~O!aMQdV2:afVL)gEYph75<0M>m')<U/?H[o [*Jt hyS$XIu}\iagU$'2QJm`jv xMv 8?3quDF9sc>GJrZUy%#n{?_)l*tF0JcR=z 6sB?PD7-?Rb3m rZZBCq_`Q90`lEv'UVY"!q} `k|_"Dc/*2&L 2L]tQPmFop$&@4  0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaC. Aptos Display3. Aptos;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qʇʇ?r!n0"  Cq@P $PMl2! xxzr( 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaWojciechowska MonikaD         Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Wojciechowska Monika17Microsoft Office Word@:@X&@'@X& ՜.+,0 hp|  " Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdghkRoot Entry F@.&jData "1Table*UWordDocument 0BSummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]MsoDataStore .&.&31ROKVYSNRUHP==2 .&X.&Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q