Załącznik nr 9
Zamawiający:

Zakład Wodociągów Kanalizacji i Usług Komunalnych
 Spółka z ograniczoną  odpowiedzialnością w Świebodzinie
ul. Młyńska 37, 66-200 Świebodzin
                  (pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
.......................................................
.......................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
.......................................................
.......................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa
do reprezentacji)
Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia
UWZGLĘDNIAJĄCE PRZESŁANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa fabrycznie nowego samochodu specjalistycznego do odbioru i  wywozu odpadów komunalnych” (znak postępowania: 02/DGO/2023)  prowadzonego przez Zakład Wodociągów Kanalizacji i Usług Komunalnych  Spółka z ograniczoną  odpowiedzialnością w Świebodzinie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109 ust. 1 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ......... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze: .............................................................................................................................................................
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

Miejscowość i data:…………………………………………

                                                       Podpisano kwalifikowanym podpisem elektronicznym
                                                                 Podpis osoby figurującej lub osób figurujących
                                                            w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
                                                        w imieniu wykonawcy lub we właściwym pełnomocnictwie