ࡱ> ad`W_bjbj=lii_ E**83L,*f: 4n 8*:*:*:*:*:*:*C-/f:*]  :**### 8*# 8*##VT)@)pTiD*!^) $**0*) _0!_0)_0)x # :*:*@" * _0 *c :Zamawiajcy:  Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. ul. Mickiewicza 16 99-200 Poddbice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. "Dostawy materiaBw szewnych oraz kleju dla  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach , prowadzonego przez  Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)Rjln   " мХzzqh_VzzNqhhkrCJaJhkr>*CJaJh^>*CJaJhkr6CJaJh^6CJaJh^CJaJhkr5CJaJhqCJaJhq5CJaJh^5CJaJ,h.hCJOJPJQJ^JaJnHtH&h&CJOJPJQJ^JaJnHtH,h.h.CJOJPJQJ^JaJnHtH/h.h.5CJOJPJQJ^JaJnHtHl " > $dhxa$A]A Bd]B Bd]Bgdq$ / Bd]Ba$gdq$ . Bd]Ba$gd $da$gd.$da$gd. < >  j l &(>Vʾ᭭|shkr5CJaJhkrCJaJh}[CJaJh 56CJaJh-56CJaJh^56CJaJh^CJaJh^5CJaJhkr5;>*CJaJh^5;>*CJaJh^5>*CJaJ hkr5>* h^5>*hkr5CJaJh.hkr-> l  >| ,!#V'X'() $da$ $dxa$ $dhxa$$dhx-DM a$ %$ & Fdha$$$ & Fdhha$dhh-DM $dh`a$ $dhxa$V~Pp|ѹyh hkr5CJOJQJ\^JaJ0jh^0JB*CJOJQJU^JaJph""")h^6B*CJOJQJ]^JaJph"""#h^B*CJOJQJ^JaJph"""/h^B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHh^CJOJQJ^JaJhkr5CJ\aJjh^0JCJUaJh^CJaJ(  $:<>^>Fj ѿh^6CJ^JaJh^CJ^JaJhkrCJOJQJ^JaJ&h^6B* CJOJQJ^JaJphp#h^B* CJOJQJ^JaJphphkrCJOJQJ^JaJ h^5CJOJQJ\^JaJh^5CJOJQJ^JaJ5      z | *!,!8!!!"""""###### $$$$*$$$R%%%%&&&&&&&T'V'X'''''( (ȹȹhkrCJOJQJ^JaJ&h^6B* CJOJQJ^JaJphp#h^B* CJOJQJ^JaJphphkr5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJhkrCJaJh^CJ^JaJh^6CJ^JaJh^CJ]^JaJ4 (((($((())))))***>****6++<T<P=R=T=V====>P?x?z?|???@@@PAB·­­zlh^CJOJQJ^JaJh^CJaJhkrCJ^JaJhkr5CJ^JaJh^5CJ^JaJhkr6CJ^JaJhkrCJaJUh^6CJ^JaJh^CJ^JaJhkrCJOJQJ^JaJ#h^B* CJOJQJ^JaJphp&h^6B* CJOJQJ^JaJphp*, nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3a do SWZ - O[wiadczenie Wykonawcy / Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia publicznego w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia i braku zakazu udzielenia zamwienia publicznego podmiotom zwizanych z Federacj Rosyjsk PCZ/ZP/3331/2/2024  PAGE \* MERGEFORMAT 3 )T=V===z?|??B|CDEEEEFJ#$a$ $da$$dha$ $dhxa$$dhx-DM a$$dh-DM a$$ dh^ `a$ $dha$BBBPCzC|CDDDPEEEEEEEEEF:FF@FBFPGHPIJ>JJJPKKKLMMPMN>NFNHNPOOOOOPZPƳh^B*CJaJph"""hkrCJaJh^CJaJh^CJOJQJ^JaJjh^0JUhkrh^6CJOJQJ^JaJhkr6CJOJQJ^JaJh^6CJOJQJ^JaJhkrCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJ0JKMHNOVRvTX\\]]]] ]]]]____,gd  -$dNgd $&dPa$gd. dgdkr $da$#$a$# & FZPPQpQtQR>RTRVRPSTtTvT|TPUV>VPWXXXPYZ>ZP[\\\\\]]]]] ] ]]]]]F]P]x]ҴҦ||h&h^5CJaJh&h^5CJaJh_P h_PCJ jh_PUhkrCJOJQJ^JaJ#hkrB*CJPJaJnHph"""tHhkrB*CJaJph"""#h^B*CJPJaJnHph"""tHh^B*CJaJph"""h^6B*CJ]aJph"""*x]^^^___6_8_@_B_H_J_P_x_z_|_~______ƻhkrh h CJaJmHnHujh h CJUaJh^CJaJh h CJaJh^h&hkr5CJaJh&h^CJaJh&h^5CJaJ#h&h^5>*B*CJaJph____ $da$;00p1h:p_P. A!"#$% "/x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHR`R NU?Normalnyd*$CJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy V/V #E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJJoJ E0Znaki przypisw dolnychH*@o@ krFootnote ReferenceH*8U !8 E0 HiperBcze >*B*phc6X 16 Hv@ Uwydatnienie6]\/A\ W0Nierozpoznana wzmianka1B*ph`^\q Z/QZ &ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJN/aN ZY0Znaki przypisw koDcowychH*>/q> krEndnote ReferenceH*N' N  v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ/J ( v0Tekst komentarza ZnakCJaJP/P ) v0Temat komentarza Znak5CJ\aJ22 +Y0 NagBwek Znak.. ,Y0 Stopka Znak>/> $%G Akapit z list ZnakPP krNagBwek $xCJOJPJQJ^JaJJBJ krTekst podstawowyd*/* krLista ^JHH krCaption ! $xx6CJ]^JaJ0"0 krIndeks" $^JLO2L E0 Footnote Text#dCJaJL@BL P Akapit z list$^`m$R^@RR <0Normalny (Web)%dCJOJQJ^JaJJbJ ZY0 Endnote Text&dCJaJH rH 0Poprawka'*$CJ_HaJmHsHtH JJ  v0Tekst komentarza(dCJaJBjB  v0Temat komentarza)5\:: krGBwka i stopka*FF Y0Header+d p#FOF Y0Footer,d p#4 @4 . 0Stopka - p#</< - 0 Stopka Znak1 CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ?n#^ a #l DDDG V (BZPx]_134> )J__025&>@G!8@0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455_GoBack_Hlk1026391791 _Hlk102557314/ # 8 $ {# v {  q"s"t"v"w"y"z"|"}"##67q"#####[ffgghhiiHIKKqrq"#######[ffgghhiiHIKKqrq"#########q dq8@:&'^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^`q8q @: ..T3?_P 0Ykuu}[T&q3PP<-^^krf @X #  &(<Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriS&  xP!Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHeiU Arial Unicode MSArialC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qGfZ 'K *>0_"3Q@P $Pkr2!xx72 Kowalski ArturPaulina Dominiak   Oh+'0|   , 8 D P\dltKowalski ArturNormalPaulina Dominiak13Microsoft Office Word@r@Po@G/}@{iDK ՜.+,0 px  pl-PL*   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry FpTiDe@1Table7w0WordDocument =lSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStorepTiDpTiDGNGRF==2pTiDpTiDItem "PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q