ࡱ> RTQ6bjbjss:Ly WWWWWkkk8d<k-~CC(kkk -------$h03l;-iW;-WWkk4-m#m#m#WkWk-m#-m#m#V*@+k`=R*--0-*033++&3W-+m#;-;-u -3+ :ZaBcznik Nr 4 do SWZ Zamawiajcy Samodzielny ZespB Publicznych ZakBadw Lecznictwa Otwartego Warszawa Praga PoBudnie ul. Krypska 39 04-082 Warszawa Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................................& & & & & & & & & & & & & & & & ..................& & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Zakup i dostaw odczynnikw laboratoryjnych wraz z dzier|aw sze[ciu analizatorw, prowadzonego przez SZPZLO Warszawa Praga PoBudnie, o[wiadczam(y), co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) O[wiadczam(y), |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & &*,.H2 4 H J ~   ´¦{tfXfJXJF7hFr6CJOJQJ^JaJho :ho :CJOJQJ^JaJhJICJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJ hOhFrhOhFr5OJQJ^Jh|5CJOJQJ^JaJhOhj5CJ^JaJhOhj5OJQJ^JhL|h 5OJQJ^JhL|5OJQJ^Jh>v5OJQJ^Jh/75OJQJ^JhL|hI5OJQJ^JhL|h!5OJQJ^J,.H 2 4 J   Bd]BgdJIA]A Bd]B$dh^a$gd| $b`ba$gd/7 $b`ba$gd/7 ^`gdj$dh^`a$gdp   ` b  8 : j n p z  ۿyn_P_P_P_P__hf5CJOJQJ^JaJhFr5CJOJQJ^JaJhOhFrCJaJ&hOhFr5>*CJOJQJ^JaJ h:R5>*CJOJQJ^JaJhFrOJQJ^JhFr6CJOJQJ^JaJhJICJaJhOCJOJQJ^JaJhOCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhOhFr>*CJOJQJ^JaJhFr  b   b d 02vx@ "$ & Fdha$ "$dha$$dh-DM a$gdo : $dha$gdW $dha$ $dhxa$ $dha$ $dhxa$ Bd]BgdJI ` b d dl 02tδ|oaoVL=hFr5CJOJQJ^JaJhFrOJQJ^Jhoj5OJQJ^Jhojhoj5OJQJ^JhojhojOJQJ^Jh)Bho :5OJQJ^Jh`OJQJ^Jhk15OJQJ^Jhfhf5OJQJ^J hfhfh)BhjOJQJ^Jh)Bho :OJQJ^Jh)BhFrOJQJ^JhFrCJOJQJ^JaJ h[]hFrh[]hFr5>*OJQJ^Jtvx &>@TZ䯝|j|[MIEh`;ho :hFrCJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJ#h~fho :5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJ^JaJ#h~fhFr5CJOJQJ^JaJ#hoho5CJOJQJ^JaJ#hohFr5CJOJQJ^JaJ ho :ho :hoCJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFrOJQJ^JhFr@np,VX,*.*$ dh^ `a$gdYER dhgd8P$&dh^&`a$gdYER $dha$ $da$gd1"$ed^ea$gd1"$ & Fdha$gdY;,HJnp~*,@F㠾vggYhaCJOJQJ^JaJha6CJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhYER6CJOJQJ^JaJh`;6CJOJQJ^JaJhFrh`;CJOJQJ^JaJhAhFr6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJ .2TVd***(***,*.********єzkz`RDho :CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFr5OJQJ^Jho :5CJOJQJ^JaJhFr5CJOJQJ^JaJhFr6OJQJ^JhYER6CJOJQJ^JaJUh8P6CJOJQJ^JaJh8PCJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFrho :CJOJQJ^JaJ (podpis Wykonawcy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam(y), |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& .................................................................... nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam(y), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 ZaBcznik Nr 4 do SWZ SZPZLO/ZP/01/21 .***,,,--J-\-^-`-R./$dh-DM a$gd$dh-DM a$gdd $dha$gd $ dh^ `a$$ dh^ `a$gdY; $dha$$dh-DM a$gdo : *++.,0,,,,,,,, ----"-H-J-T-Z-^-`-P.R.Րr[PhahdB*ph,hahd6B*CJOJQJ^JaJphhd6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhY;6CJOJQJ^JaJho :CJOJQJ^JaJ hY;h R[h R[CJOJQJ^JaJhFrhFr6CJOJQJ^JaJhFr6CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJR./////n0p00001&181H1J1p11ʹثugVH7 hFhCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ h hCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ&hdh6CJOJQJ]^JaJ hdhCJOJQJ^JaJ hY;hCJOJQJ^JaJhY;CJOJQJ^JaJ hImhImCJOJQJ^JaJh>tCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh#hh5CJOJQJ^JaJ////p00J111111.2s$dh-DM a$gd R[$ dh^ `a$ $dha$gd * d[$^ `gdF*\d[$^\gdF *dgd dhgdY; dgd>t dgdIm *dgd 111111,2.202D2J2344484:4<4b4d4;ugYKYD5ghy6CJOJQJ^JaJ hyhyhyCJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJh R[CJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJhFr5OJQJ^JhFrhFr5CJOJQJ^JaJh R[6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ h>thCJOJQJ^JaJ#h>thCJOJQJ]^JaJhFCJOJQJ]^JaJ.20244<4d4f4444444555 5H5|6666&gd4&gds p#d$d*$Ngds&$a$$ dh^ `a$ $dha$d4f4r44444444444555 555"5$5&5(5.505@5B5D5F5H5ôҬnYnY(hk1CJOJQJ\^JaJmHnHu#hshsCJOJQJ\^JaJ,jhshsCJOJQJU\^JaJ hshsCJOJQJ^JaJhwjhwUhFr6CJOJQJ^JaJh>t6CJOJQJ^JaJhFrh>tCJOJQJ^JaJhFrCJOJQJ^JaJh R[CJOJQJ^JaJH5b5d5n5r5|666666666˲|eN|7N|,h=hsCJaJ-hA6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-h6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH-hp6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH3h=hs6CJKHOJPJQJ^JaJnHtH6h4hsCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH0h CJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH0h~fCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH6hlEhsCJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH 66666hwhFrhlEhFrCJaJ666$ dh^ `a$80p1h:pLyJ. A!"#$% ^. 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH n@n +j NagBwek 5$$d*$@&a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZoZ Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>o> endnote referenceH*Vo!V Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@o1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. 0 Stopka ZnakHoaH annotation referenceCJaJJoqJ Tekst komentarza ZnakCJaJPoP Temat komentarza Znak5CJ\aJLoL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2o2 ListLabel 15>o> ListLabel 25CJOJQJJ/J Znaki przypisw koDcowychROR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyd */@* Lista^JH"@H Legenda xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks! $^JPO"P List Paragraph"^]`m$JO2J endnote text#dCJaJLOBL footnote text$dCJaJFRF NagBwek%d p#B @bB 0Stopka&d p#HOrH annotation text'dCJaJFOqF annotation subject(5\VOV Balloon Text)dOJQJCJ^JaJ^O^ western*d d*$[$ CJKHOJPJQJ^JaJtHFoF jNagBwek 5 Znak5CJOJQJP@P -4 Tekst dymka ,dCJOJQJ^JaJZoZ ,4Tekst dymka Znak1 CJKHOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl SL   t*R.1d4H566  "#$ @.*/.266 !%')!@ @H 0(  0(  B S  ?_GoBack T TNSz}il$ ' y { | ~  QTlg  x y { | ~  >QT $$CCbbzz578=CEGH{  mpvw}WZ`a 7 8 8 y y $ 1 1 9 O a p x y y { | | ~  OQTbAXD.{^`OJQJCJ5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`-L^`L5B*CJOJQJ^JaJo(phhH.)^`5B*OJPJQJ^Jo(phhH)!^`5B*CJaJo(phhH. $ $ ^$ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. dd^d`hH. 4L4^4`LhH.bAXWWNum7Tp.65A :onC.MH#fW "pwo` /=lap@L@p X3"FX#s.1k14H34/7o :LD>;@A)BlEJILyJ\yL8PYER R[t[[]d8%d~foj2*lImFrZ*vx5||L|=N)`;lJJzCYj4yW|i?VB:RF1sf>t2Y;* aOLBK.,<Ut n[~5I1HCwF>v6m> F7MvmSf ,!bdy { @dS *Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriITimes New Roman5. .[`)TahomaG&  xP!Liberation SansO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalA$BCambria Math"A hS'8ەl  q 4s s  Kq P |! xx Remigiusz StpieDFijaBkowska Anna   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz Stpie Normal.dotmFijakowska Anna8Microsoft Office Word@ @:DE@t3E@`R ՜.+,D՜.+,8 hp  SPZZOZ Staszows   TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry FCRU1Table'3WordDocument:LSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q