ࡱ> ibjbjzz4jj8_ <&&80<T+X: ,97*9*9*9*9*9*9*<-/j9*QQQ9*+ Q|7* Q7* V&@C'`Dy"& #*$+0T+&x\0\0C'C'8\0{'QQ QQQQQ9*9* FQQQT+QQQQ\0QQQQQQQQQ&d :PrzykBadowe wzory o[wiadczeD wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia publicznego, skBadanych na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako:  ustawa Pzp). Dokument mo|e by wykorzystany w postpowaniach o udzielenie zamwienia publicznego o warto[ci rwnej lub przekraczajcej progi unijne. Stosownie do art. 63 ust. 1 ustawy Pzp, o[wiadczenia powinny by zBo|one, pod rygorem niewa|no[ci, w formie elektronicznej, tj. opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Tre[ dokumentu uwzgldnia o[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postpowania na podstawie art. art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. Zgodnie z tre[ci ww. przepisu, zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw w sprawie zamwieD publicznych, tj. dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/23/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania koncesji (Dz. Urz. UE L 94 z 28.3.2014, str. 1) (dalej jako: dyrektywa 2014/23/UE), dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/24/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie zamwieD publicznych, uchylajcej dyrektyw 2004/18/WE (Dz. Urz. UE L 94 z 28.3.2014, str. 65) (dalej jako: dyrektywa 2014/24/UE), dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/25/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania zamwieD przez podmioty dziaBajce w sektorach gospodarki wodnej, energetyki, transportu iusBug pocztowych, uchylajcej dyrektyw 2004/17/WE (Dz. Urz. UE L 94 z 28.3.2014, str. 243) (dalej jako: dyrektywa 2014/25/UE), oraz dyrektywy 2009/81/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 13 lipca 2009 r. w sprawie koordynacji procedur udzielania niektrych zamwieD na roboty budowlane, dostawy i usBugi przez instytucje lub podmioty zamawiajce w dziedzinach obronno[ci i bezpieczeDstwa i zmieniajcej dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE (Dz. Urz. UE L 216 z 20.8.2009, str. 76) (dalej jako: dyrektywa 2009/81/WE), a tak|e zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a) e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)f) i lit. h)j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)e) i lit. g)i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)d), lit. f)h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziaBem: 1) obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; 2) osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub 3) osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, w tym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia. W my[l art. 125 ust. 2 ustawy Pzp w postpowaniach o udzielenie zamwienia publicznego o warto[ci rwnej lub przekraczajcej progi unijne o[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu lub kryteriw selekcji skBadane jest na formularzu Jednolitego Europejskiego Dokument Zamwienia (JEDZ), sporzdzonym zgodnie ze wzorem okre[lonym w rozporzdzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2016/7 z dnia 5 stycznia 2016 r. ustanawiajcym standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamwienia (Dz. Urz. UE L 3 z 06.01.2016, str. 16). Niemniej jednak z uwagi na fakt, |e standardowy formularz JEDZ nie obejmuje swoim zakresem podstaw wykluczenia, o ktrych mowa w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576, zamawiajcy powinien wymaga takiego o[wiadczenia w dokumentach zamwienia, a wykonawca powinien zBo|y takie o[wiadczenie zgodnie z wymaganiami zamawiajcego. Ponadto z uwagi na tre[ przepisw art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 wskazane jest rwnie| |danie przez zamawiajcego od wykonawcy wykazu podwykonawcw i dostawcw, na ktrych przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, za[ w przypadku podmiotw, na ktrych zdolno[ciach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej wykonawca polega  wskazania, czy wykonawca polega na zdolno[ci tych podmiotw w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. Podkre[lenia wymaga, |e powy|szy zakaz obowizuje rwnie| na etapie realizacji zamwienia, w zwizku z czym na wykonawc nale|y naBo|y obowizek aktualizacji stosownych o[wiadczeD w przypadku wszelkich zmian w tym zakresie. Tre[ dokumentu uwzgldnia rwnie| o[wiadczenie o niepodleganiu wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego(Dz. U. z 2022 r., poz. 835, dalej jako:  ustawa ). Zgodnie z tre[ci ww. przepisu, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. Wprawdzie powy|sza podstawa wykluczenia stanowi krajow podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego i jako taka jest objta o[wiadczeniem skBadanym na formularzu JEDZ w ramach cz[ci III.D, jednak nic nie stoi na przeszkodzie, by wykonawca zBo|yB odrbne o[wiadczenie dotyczce podstaw wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. Wicej informacji na temat art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 oraz ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego znajduje si na stronie internetowej Urzdu ZamwieD Publicznych, w zakBadce  Ukraina :  HYPERLINK "https://www.uzp.gov.pl/ukraina/komunikaty/ogolnounijny-zakaz-udzialu-rosyjskich-wykonawcow-w-zamowieniach-publicznych-i-koncesjach2" https://www.uzp.gov.pl/ukraina/komunikaty/ogolnounijny-zakaz-udzialu-rosyjskich-wykonawcow-w-zamowieniach-publicznych-i-koncesjach2 oraz  HYPERLINK "https://www.uzp.gov.pl/ukraina/komunikaty/nowe-podstawy-wykluczenia-z-postepowania-lub-konkursu-oraz-kara-pieniezna-jako-sankcje-w-celu-przeciwdzialania-wspieraniu-agresji-federacji-rosyjskiej-na-ukraine" https://www.uzp.gov.pl/ukraina/komunikaty/nowe-podstawy-wykluczenia-z-postepowania-lub-konkursu-oraz-kara-pieniezna-jako-sankcje-w-celu-przeciwdzialania-wspieraniu-agresji-federacji-rosyjskiej-na-ukraine Pytania i odpowiedzi dotyczce ww. podstaw wykluczenia dostpne s pod adresem:  HYPERLINK "https://www.uzp.gov.pl/ukraina/pytania-i-odpowiedzi" https://www.uzp.gov.pl/ukraina/pytania-i-odpowiedzi Stan prawny na dzieD: 06.05.2022 r. Zamawiajcy:  Koleje MaBopolskie Sp. z o.o. Ul. Wodna 2, 30-556 Krakw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia "68LN^`rt X & ( X Z h j " $ 2 6 R T Z $ Lxfff#hBhE5CJOJQJ^JaJhIJ\5CJOJQJ^JaJ#h+hE5CJOJQJ^JaJ#h@h@CJOJQJ\^JaJh@CJOJQJ\^JaJ)h+hE6CJOJQJ\]^JaJh vCJOJQJ\^JaJhECJOJQJ\^JaJ#h+hECJOJQJ\^JaJ' Z R2Z ! #t*|.>035V:|>rB9$d x$d%d&d'd-DM NOPQa$gd7$d x$d%d&d'd-DM NOPQa$gdLPRn24L꺺jPj8888/h@B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH2hEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH8hPhEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH/hEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h`qhEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH;hgphE5B*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH#hB*CJOJQJ^JaJph""")h+hEB*CJOJQJ^JaJph"""L&* "$.8dft̴̴̴̗|b̴̴̴Eb8hdhEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH2hEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH5hb7hEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH8hb7hEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH/h@B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hphEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH024>Htvz02X ɯddF.F.F/hgphE5B*CJOJQJ\^JaJph""";hgphE5B*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH5h`qhEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h@B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH2h@B*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH2hEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH8hdhEB*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tHX Z !" #d##$2$4$ % %%&%D%ɱo`N?NhxCJOJQJ\^JaJ#hxhxCJOJQJ\^JaJhnCJOJQJ\^JaJ#hahaCJOJQJ\^JaJhaCJOJQJ\^JaJh\CJOJQJ\^JaJ#h+h\CJOJQJ\^JaJ/hEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH;hgphE5B*CJOJPJQJ\^JaJnHph"""tH/hgphE5B*CJOJQJ\^JaJph"""D%T%Z%p%v%%%%&&J'L'''''''''̺lQlQ9Q/hKB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h0"%h0"%B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h\B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hEB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHh\CJOJQJ\^JaJhCJOJQJ\^JaJ#hO,hO,CJOJQJ\^JaJ/h{B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h0"%h{B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH'((((.)0)2))))))*p*t*,,--紜lT</hM,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h"B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h"vB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hi3B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h\B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h0"%h0"%B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hKB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h0"%B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH-4-l-|.././T/Z/ϴ~cH-5hgphQ'B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgphB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgphB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgph9+B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgph ;B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h0"%h0"%B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hM,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h}1B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHZ/j/l/n////////00:0<0䮓xx]B5h_2hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgphB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgph*:B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgph%8B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgph:VXB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgphQ'B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hgphfB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH<0>0t00*181H2J222233Ҭ~iWiz>|>>@<@P@@@䷟oW?/hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hZB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hAB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h:H{B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hS7oB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hHvB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h+hHvB*CJOJQJ^JaJph"""5h+hHvB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH@@A0A2ApBrBBBBB@CJCZCDjDlDnDDEEE䴦veQQeC;jhrDUhWCJOJQJ^JaJ&h:hmh|6CJOJQJ]^JaJ h:hmh|CJOJQJ^JaJhmh|CJOJQJ^JaJ hL|hmh|CJOJQJ^JaJ h:hHvCJOJQJ^JaJhHvCJOJQJ^JaJ/hS7oB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h`c2B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hhB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHEF F!FFFFFFGGHHHHHHIFIHIIIJ2J4Jͼͼn[[$h:hHv0JCJOJQJ^JaJ h:hmh|CJOJQJ^JaJhmh|CJOJQJ^JaJh\CmCJOJQJ^JaJ$h[{hW0JCJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJ h:hHvCJOJQJ^JaJ'jhrD0JCJOJQJU^JaJ$hChW0JCJOJQJ^JaJjhrDUhrD4J6JfJ~JJJJJJJJJJJKKK K6KtKL LñudddVVuH99hE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h&yh&yCJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhS5CJOJQJ^JaJhIJ\5CJOJQJ^JaJ#h_hECJOJQJ\^JaJ#h+hECJOJQJ\^JaJhIJ\CJOJQJ\^JaJ5h:hHvB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHrB6JJJJJJJJyyyyya }d^}`gdS}d^}`gdE9$dhx$d%d&d'd-DM NOPQa$gd9$d x$d%d&d'd-DM NOPQa$gdJJJKK K6KtK L6LtLLLMs.t$dhxa$gdE $dhxa$gdE A]AgdEgdEA]AgdE Bd]BgdEgd $a$gd!<0$}d^}`a$gd!<0 L6LtLLLMrrrrrrssttt,tķyydO=.=.hE5CJOJQJ^JaJ#h-hE5CJOJQJ^JaJ)h qhE5;>*CJOJQJ^JaJ)h qh5;>*CJOJQJ^JaJ&h qh5>*CJOJQJ^JaJ&h qhp 5>*CJOJQJ^JaJ&h qhE5>*CJOJQJ^JaJUhE5>*OJQJ^JhE5CJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE>*CJOJQJ^JaJDOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa 15 sztuk autobusw hybrydowych , znak spawy DZ.26.283.2024, prowadzonego przez  Koleje MaBopolskie Sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 10 znak sprawy: DZ.26.283.2024 ,t.tttuu&u.u8u:u*OJQJ^J.tuvz2}^~Ά~HPxk $dha$gdE $dhxa$gd $dhxa$gdE $dhxa$gd\$dhx-DM a$gd$ & Fdha$gd<$ & Fdhha$gdPdhh-DM gd$dh`a$gd&y {{{} } }*},}.}0}2}H}Z}l}n}v}Ϸ{_K9*9*9h_w[5CJOJQJ^JaJ#h_hp5CJOJQJ^JaJ&h<hP5CJOJQJ\^JaJ6jh1 Rh90JB*CJOJQJU^JaJph"""#h1 RB*CJOJQJ^JaJph""")h1 Rh1 RB*CJOJQJ^JaJph""")h1 R6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hEIh<6B*CJOJQJ]^JaJph""")hYh<B*CJOJQJ^JaJph"""5hYh<B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHv}}}}}}}}}~Z~\~^~j~n~~~~~w`L`8&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hgG6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh/6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rh/B* CJOJQJ^JaJphp h_hpCJOJQJ^JaJ&hZYhp5CJOJQJ\^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh`5CJOJQJ^JaJhzS5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJ~~~FTVX6DH\^&q]q]q]I2II,hM1rh#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hB6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh/6B* CJOJQJ^JaJphp&hsW6B* CJOJQJ^JaJphp&(`x|jl|&(įqcqQBQqhp6CJOJQJ^JaJ#hVwhp6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhmqCJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJ h(h/CJOJQJ^JaJ)hM1rh/B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp $*8:<xJLN~ŴŴwi[I#hVwhp6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh~6CJOJQJ^JaJ#hVwh 6CJOJQJ^JaJh7CCJOJQJ^JaJ h-h CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJhGCJOJQJ^JaJ"RTV\Ȇ̆Ά~ć̽|mXA-A-&h 6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh 6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rh B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJ h}DhpCJOJQJ^JaJ hEhpCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hEhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ#hEhECJOJQJ]^JaJ#hVwhp6CJOJQJ^JaJhp6CJOJQJ^JaJć܇:dZbpDFH܊ފBİęİİĄseWFe8Fh#CJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhvDNCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hM1rh CJOJQJ^JaJ)hM1rh B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh 6B* CJOJQJ^JaJphp&h=G6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h|Y6B* CJOJQJ^JaJphp&h6B* CJOJQJ^JaJphpBTX^` P\`p~vx.0pYEYEYEYEp&hNU?6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rhNU?6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rhNU?B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJ hF3hECJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ02А֐$6:@Bʒ̒.ᴥuf[ffhE5OJQJ^JhE5CJOJQJ^JaJ hF3hECJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hM1rhNU?CJOJQJ^JaJP22ܛ ln& & FgdE$a$gdE $dha$gd_Fr $dhxa$gdx$dhx-DM a$gd$dh-DM a$gd $dha$gdE $dhxa$gdNU?.024@\np|~Ж".0jhʘܛͼͼͼͼͼ͵ͼͼ̈́uͼdu h-hECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ#hVwhE6CJOJQJ^JaJhV^CJOJQJ^JaJ h4hECJOJQJ^JaJ h4hE hn3hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ#h7OhE5CJOJQJ^JaJ#h:hE5CJOJQJ^JaJ!ܛ $&lnpt@n&@BnxxjYYYjYjYYYxB-jhd)h90JCJOJQJU^JaJ h)hECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hg?NhECJOJQJ^JaJ-jhg?NhE0JCJOJQJU^JaJ hn3h_FrCJOJQJ^JaJhIJ\6CJOJQJ^JaJ#hEh_Fr6CJOJQJ^JaJ#hEh_Fr6CJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJh_FrCJOJQJ^JaJBx*,0268<>BDf $$d(-DM ]a$gd dgdE $da$gd9$a$gdE & FgdEnnn(*,.02468:<>@BDfڧڧڧڧ|rg\h5OJQJ^Jh&y5OJQJ^JhOJQJ^Jh9OJQJ^Jhi%jhi%UhE heh9CJOJQJ^JaJ5hd)h9B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hd)h96B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)h9B*CJOJQJ^JaJph""" hd)h9CJOJQJ^JaJ hn3h_FrCJOJQJ^JaJhEhrDhhOJQJ^Jh5OJQJ^JhG5OJQJ^J $dha$gdE21h:p. A!"#$S% &x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z E0Tekst przypisu dolnego dCJaJV/V E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`P E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8U`!8 E0 HiperBcze >*B*phc6X`16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJR/aR W0Unresolved MentionB*ph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N' N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJJ/J  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB  v0Temat komentarza5\P/P  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJB@B !0NagBwek p#d22 0 NagBwek Znak> "> #0Stopka" p#d.1. "0 Stopka ZnakZZ@BZ %0 ZwykBy tekst $dCJOJPJQJ^JaJtHV/QV $0ZwykBy tekst ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ .(])D^ a DU ;;;;;>LLX D%'-Z/<03@E4J L,t{v}~&ćB0.ܛ')*+,-./0123458Z\]^_`abcdfgijrBJ.tP(67[ehk  Q!!!"DXXXL# @0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102639179 _Hlk102557314),,8;D+',-8f<D"#e-j-00338\D^D_DaDbDdDeDgDhDDD8\DhDyDD %F%Y%]%%%'0(888\D^D_DaDbDdDeDgDhDyDDDDDD%I%Y%b%8\DhDyDDDD EZ=RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ Er ' 7zbBzeM,GS.7  !%8Exp !9"vK_ k!gM$0"%A'Q'E)9+O,0.!<0Q1Sk1_2`c22546d9%:*: ;A;NU?@7C;cDEEt-F G=G0NvDNWQ1 RzSQWsW:VXZY_w[IJ\S]o]V^&_fdg\g\CmP~mS7oppgp qmq_Fr[_sduyu v vHv&y{V}1C"a9gG )GMZ\rDE#DQX(")7#88@ !"##DPP PPPP8@PP&P(P0P:P@P@PHPJPLPrUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier NewC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"qq%'9'9'$0h :"}089D Kq@P  $PE2!xx] Kowalski ArturKarolina Ostrowska   Oh+'0   @ L X dpxKowalski ArturNormalKarolina Ostrowska6Microsoft Office Word@Ik@(y@Hbun@(y$0 ՜.+,D՜.+,, hp|  h8  Tytu 8@ _PID_HLINKSA7+4https://www.uzp.gov.pl/ukraina/pytania-i-odpowiedziu7https://www.uzp.gov.pl/ukraina/komunikaty/nowe-podstawy-wykluczenia-z-postepowania-lub-konkursu-oraz-kara-pieniezna-jako-sankcje-w-celu-przeciwdzialania-wspieraniu-agresji-federacji-rosyjskiej-na-ukraineevhttps://www.uzp.gov.pl/ukraina/komunikaty/ogolnounijny-zakaz-udzialu-rosyjskich-wykonawcow-w-zamowieniach-publicznych-i-koncesjach2  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FEy@1Tablemt0WordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStorePDy`DyACRYXU0BSJY==2PDy`DyItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q