ࡱ> ac`objbjL"\\V & & & & & & & &8X&t& &]t&&&&&'''sssssssow%zhsE &'''''s & &&&4t<)<)<)'R && &&s<)'s<)<)vd|l&ZN&(iHs-t0]t:jzz&(pztll4z &l''<)'''''ss(''']t''''z'''''''''R $: .................................., dnia ....................... Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Ja/my, ni|ej podpisany/i .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... dziaBajc w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... po uzyskaniu wiedzy o krJ b z | ~  f #STͻޜxkZG99h+'CJOJQJ^JaJ$hhzCJOJQJ^JaJtH hhzOJQJ^JmHsHhhzOJQJ^J#hhz>*CJOJQJ^JaJ#hhz6CJOJQJ^JaJh:CJOJQJ^JaJ hhzCJOJQJ^JaJ#hhz5CJOJQJ^JaJ hh 8CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhH3CJOJQJ^JaJ b | ~ h l T  dhgdzdhgdzgdzgdz]gdz $]a$gdz dh]gdzdhgdi $dha$gdH3 $dha$gd_gu Wykonawcw uczestniczcych w niniejszym postpowaniu skBadam o[wiadczenie o: Przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej z Wykonawc (poda nazw ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej* Braku przynale|no[ci do jakiejkolwiek grupy kapitaBowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2021 r. poz. 275 ze zm.). * niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data i podpisy osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy     Nr postepowania: GK.271.3.2022.KP ZaBcznik nr 4 do SWZ PAGE  T@*,.02b*ٴ٣٣m[I#hh^A6CJOJQJ^JaJ#hh^A6CJOJQJ^JaJ3hh=6CJOJQJ^JaJmHnH sHtH hlHCJOJQJ^JaJh pCJOJQJ^JaJ hhNDCJOJQJ^JaJ&hhz6CJOJQJ]^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhzCJOJQJ^JaJU&hhz5CJOJQJ\^JaJThD02b,02%$ dh1$^a$gdND$dh^a$gdc$ )"dhxx^a$gdc :dhgdi dh7$8$H$gd b+ & Fdh7$8$H$gdz & Fdh7$8$H$gdz dh7$8$H$gdz*,.248:>@DFHjnxzDzՂxrxrnh'&$ h'&$0Jjh'&$0JUh^hNDCJaJ"h pCJOJQJ^JaJmHsH"hF CJOJQJ^JaJmHsH(hh_CJOJQJ^JaJmHsHh_OJQJ^JmHsHhiOJQJ^JmHsHhljhlU hhCJOJQJ^JaJ268<>BDFH%$ dh1$^a$gdND &`#$gdP  p#b%gdi $ p#b%a$gd$a$gdND  p#b%gd}J 00P&P 1+:pH3BP . A!n"n#$% Dp>s   2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHz@z z NagBwek 1&$$z<@&^`za$&5CJKH OJQJ\aJmHsHtHff + NagBwek 2$<@&(56CJOJQJ\]aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy \/\ zNagBwek 1 Znak&5CJKH OJQJ\aJmHsHtHZ/Z NagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJNN % Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/!L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJR' 1R %OdwoBanie do komentarza CJ^JaJPBP %Tekst komentarzaCJaJmHsHtHN/QN Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjABB %Temat komentarza5\T/qT Temat komentarza Znak5CJ\^JaJ`+` G Tekst przypisu koDcowegoCJaJmHsHtH^/^ Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* X G OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JD@D ENagBwek  p# mHsHtH>/>  NagBwek Znak CJ^JaJ4)`4 E Numer strony^J@ @@ E0Stopka  p# mHsHtH:/: 0 Stopka Znak CJ^JaJzz E1 SIWZ@ $ & F ed8xx*$]^e`a$OJQJ^JaJtHnn E3 SIWZ3!$ & F h2/x*$^/`a$OJQJ^JaJtHj"j E2 SIWZ0"$ & F hx*$^`a$OJQJ^JaJtH\2\ $+Tekst przypisu dolnego#CJaJmHsHtHZ/AZ #Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJHB@RH &+Tekst podstawowy% mHsHtHN/aN %Tekst podstawowy Znak CJ^JaJVPrV (+Tekst podstawowy 2 'dx mHsHtHR/R 'Tekst podstawowy 2 Znak CJ^JaJJJ {={ Znak Znak)$dha$CJOJQJaJV/V %}Default *7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHT& T 6%OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JD/DLRevision,CJ_HaJmHsHtHDD 'U8List Paragraph -^m$`R` ObTekst podstawowy wcity 2.dx^xx ObTabela - Siatka7:V/0/_HLL  Znak Znak0$dha$CJOJQJaJbCb 2ETekst podstawowy wcity1x^ mHsHtHX/!X 1ETekst podstawowy wcity ZnakCJaJH>bH 4ETytuB 3$*$a$5CJaJmHsHtH@/A@ 3E TytuB Znak5CJmHsHtHZRZ ETekst podstawowy 325*$OJQJ^JaJtHNJN 7EPodtytuB6$<@&a$OJQJmHsHtHJ/qJ 6E PodtytuB ZnakCJOJPJQJ^JaJQ EiWW-Wysunicie tekstu11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111118$7*$^7`a$CJmHsHtHvv EWW-Tekst podstawowy wcity 29$*$^`a$aJtH^O^ =normal_tableau:$xxa$CJOJQJaJmH sH ..kBWW8Num27; Fh/h +Normalny (Web)1<dw*$1$8$CJKH_HaJmHsHtHbb ahGBwka= $ p#dd*$9DB*OJ PJ QJ ^J phtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] " JUUUUXT* T2 JQX!@ @H 0(  0(  B S  ? BC//00QQnnb)d)0d5$ "!_W>&T!0V Ұ$N.lXr2$/p'42Ds 30QzzBFb))K~PM\\FIWj"~gKXO^"jTwgx4ewohsV$?vwp5{Pi{t^`CJ65^JaJ.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. ^` ^Jo( ^` ^Jo(.0^`0^Jo(..0^`0^Jo(... 88^8`^Jo( .... 88^8`^Jo( ..... `^``^Jo( ...... `^``^Jo(....... ^`^Jo(........hh^h`^Jo(.88^8`^J.L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.h^`CJ OJQJaJ o(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hH eh^e`5^Jo(. ^`5^Jo(./2^/`^Jo()^`^Jo(()^`^Jo(()^a^^`^Jo(()  ^ `^Jo(.( + ^( `^Jo(.  ^ `^Jo(.h^`CJOJQJaJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^h`OJQJ8^8`OJQJo^`OJ QJ  ^ `OJQJ ^ `OJQJox^x`OJ QJ H^H`OJQJ^`OJQJo^`OJ QJ z^`z^Jo(.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.hh^h`^J)^`^J)88^8`^J)^`^J()^`^J()pp^p`^J()  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^Jo()^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.hh^h`^J.00^0`^J.L`L^J.^`^J.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.hhh^h`^J.h^`^J)88^8`^J)^`^J()^`^J()pp^p`^J()  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.hhh^h`^J.h88^8`^J.hL^`L^J.h  ^ `^J.h  ^ `^J.hxLx^x`L^J.hHH^H`^J.h^`^J.hL^`L^J.?^`?^Jo(.88^8`^J.L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.hhh^h`^J.h^`^J)88^8`^J)^`^J()^`^J()pp^p`^J()  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.hh^h`^Jo(.888^8`^Jo()L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.z^`z^Jo(.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.h  ^ `hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h z ^z `hH.h J^J`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`^J.h^`^J.hpLp^p`L^J.h@ @ ^@ `^J.h^`^J.hL^`L^J.h^`^J.h^`^J.hPLP^P`L^J. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`^Jo()^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.hhh^h`^Jo(.^`^Jo(..0^`0^Jo(...0^`0^Jo(....   ^ `^Jo( ..... @ @ ^@ `^Jo( ...... `^``^Jo(....... x`x^x``^Jo(........ HH^H`^Jo(........./^`/5o(. 0^`056o(..0^`05o(...8^8`5o(.... 8^8`5o( ..... `^``5o( ...... `^``5o(....... ^`5o(........ ^`5o(.........gKX))K5wg'42 IWr2$/)hsb)zzBPMs 3p5{$ N.?vwO^Pi{ewo T!d_W>Xa} ^J.a}!^J.8b}"^J.j}#^J)Pj}$^J()`m}%^J()j}&^J()i}'^J()l}(^J()(m} )l}Q%) h}N%)Hl} ()n}$()j}%()@g}&.h}g.j}(.WW8Num8]K : Ƚj1 npkK)HmM+EFVU&;RIM :p! N y ! RC F j m , 1ej %8aIbe u ;Zu1mR{8:W6 EtH3i:r4?Z+~>ahQ-[vRG R T 5!5t!'z!&#.P#$'&$K$R$%[% &k'x(C)S)*1*s*+ b+~+T,:-_-V/Q 0m 2!2(,2@23FA3X3o3l04m4+V6p6x6lh7'U8g8o8:}d;r;|;K<s <4==,>C>m>L?-@V@^ACCC?Em=F9EFGuTGXvGH4!IOOPOPQ!Q1Q R7To~T4EVUuVwWIX_ Y]Yt%Z<[C[=m[?p[w:\ ]_]d]e{]|^_G_Wj_3aw9a?a1bOb]b#ckce=ete(f-fmftgNahPjXjqj&k{kOSlPBm2n[$o=odpf.qrLvPvw"y4_zbz{{={>{Y{c|@|/O| %}3}b]}p}1~Sw~mdnc| 8B_ l E= cb3YW~(;g-8UW!2QNbh#2{9bD_9EZI#kB)vOe Qr _$-^6^GONDIir L_*: <%~6%/(2l\blPivE[Uu 8I4VK`rBrQ_vu6>V?(#}^1nJz)-l@c#I)BLyGPY<lHFxz0nPLPV i=]m^E$5H'F.j26r~N#JhHY1l)l8K?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bRoot Entry FP_Nd1Table{WordDocumentL"SummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q