ࡱ> [^ZYbjbj4dyy]i - )))8aT,)o)02, ((((((($*Q-\(]888())8p(8(V$@%Pz% (?)0o) %x-n-%%&-%8888888((888o)8888-888888888 + : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ZakBad Wodocigw i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Cegielniana 4 05-825 Grodzisk Mazowiecki O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z: (1) ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014, (2) ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup i wymiana wodomierzy oraz stacjonarny odczyt wskazaD wodomierzy w latach 2025  2030 , znak sprawy: 54/DO/2024, o[wiadczam/y, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam/y, |e nie zachodz w stosunku do mnie/nas przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1497 ze zm.). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam/y, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczamy, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam/y, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ..................................................................................................j , ~ d f F H J  " üîseseWI9hLh5;CJ^JaJhLh5CJ^JaJhLhp 5CJ^JaJhLh7R$5CJ^JaJhLhE5CJ^JaJh7R$hL5>*CJ^JaJhE5>*CJ^JaJh7R$hE5>*CJ^JaJh7R$h7R$5CJ^JaJ h#5^Jh0hL5^Jh7R$h7R$>*^Jh7R$h7R$6CJ^JaJh7R$h7R$^Jh7R$h7R$5^J hW5^Jj , ~ H J $ & ( $d`a$gdOm$ dgdLm$$da$gdG%m$gdE bd^bgdL Ad]Agd7R$ Bd]Bgd7R$ dgd7R$" $ & ( bdfŷqgYLB5h7R$hLCJ^JaJhECJ^JaJh7R$h<CJ^JaJh7R$hE6CJ^JaJh{ CJ^JaJh9h95CJ^JaJh9h{ 5CJ^JaJhh{ 5CJ^JaJhhL5CJ^JaJhOhO5CJ^JaJh#hL5CJ^JaJh7R$hECJ^JaJh7R$h<5>*CJ ^JaJ h7R$h<5CJ ^JaJ hLhE5;CJ^JaJnLN6#xxx$da$gdG%m$$d^a$gd<m$$d-DM a$gdG%m$$ & Fd^a$gdLm$$ & Fd^a$gdLd-DM gdG%m$$d`a$gdG%m$ *.PTz  08䭝{jYj>5h !h<B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH h !h<CJOJQJ^JaJ h !h<CJOJQJ^JaJ h7R$h<CJOJQJ^JaJ h7R$h<CJOJQJ^JaJh7R$hE5CJ\^JaJ%jh7R$hE0JCJU^JaJh7R$hICJ^JaJh !CJ^JaJh7R$h<CJ^JaJh7R$hECJ^JaJh7R$hE5CJ^JaJ"0fhjln*ӼeQC2!h7R$h B*CJ^JaJphh7R$hE5CJ^JaJ&h7R$hP5CJOJQJ\^JaJ6jh7R$h90JB*CJOJQJU^JaJph"""#hB*CJOJQJ^JaJph""")h !h1 RB*CJOJQJ^JaJph"""&hLB*CJOJQJ]^JaJph""",h !h1 RB*CJOJQJ]^JaJph""",h !h<B*CJOJQJ]^JaJph""")h !h<B*CJOJQJ^JaJph"""*d|>JJwjw]wPwBwh7R$hE6CJ^JaJh7R$h#CJ^JaJh7R$hvDNCJ^JaJh7R$h<CJ^JaJh7R$hECJ^JaJ!h7R$hLB*CJ^JaJphh B*CJ^JaJph!h7R$h B*CJ^JaJph$h7R$h=G6B*CJ^JaJph$h7R$h|Y6B*CJ^JaJph$h7R$h6B*CJ^JaJph$h7R$h 6B*CJ^JaJphJLNV X 0!!!!""4#6#8####\%^%`%%4'ʷʩ~qcYYۋ~YۋhLCJ^JaJh7R$hE6CJ^JaJh7R$hCJ^JaJh7R$h<CJ^JaJh7R$hECJ^JaJ!h7R$hLB*CJ^JaJphhNU?B*CJ^JaJph$h7R$hNU?6B*CJ^JaJph!h7R$hNU?B*CJ^JaJphh7R$hE5CJ^JaJh7R$hLCJ^JaJhECJ^JaJ6#8##^%`%%j<`=>??????@rE4FGHNJ & FgdE$a$gdE $7$8$H$a$gdL$d-DM a$gdG%m$$da$gdG%m$4'6'(<j<^=>?????<@>@@@@NJqZG:h<hECJ ^JaJ %jh<hE0JCJ U^JaJ -hLhLB*CJPJ^JaJnHphtH3hL56B*CJPJ\]^JaJnHphtH9hLhL56B*CJPJ\]^JaJnHphtHhLCJ^JaJh7R$hL6CJ^JaJhL6CJ^JaJhg6CJ^JaJh7R$hE6CJ^JaJUh7R$hECJ^JaJh7R$hV^CJ^JaJ.................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) (kwalifikowany podpis elektroniczny osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wsplnej  podpis peBnomocnika wykonawcw)  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1124 ze zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 120 ze zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 5 do SWZ - WZR OZWIADCZENIA  SANKCYJNEGO Postpowanie o udzielenie sektorowego zamwienia publicznego pod nazw:  Zakup i wymiana wodomierzy oraz stacjonarny odczyt wskazaD wodomierzy w latach 2025  2030 Znak sprawy: 54/DO/2024 Strona - PAGE \* MERGEFORMAT 1- NJPJRJJKKKLLNN`PlPPPPP^S`STTTTTTTT2V4VWWWWWWWWWWWλΐΐΐ|||ΐ|||||xpxpxpxpxjh$Uh$'hB*CJ PJ^JaJ nHph"""tH-h<h9B*CJ PJ^JaJ nHph"""tH'h<h96B*CJ ]^JaJ ph"""$h !h9B*CJ ]^JaJ ph"""!h<h9B*CJ ^JaJ ph"""h<h9CJ ^JaJ %jh<h90JCJ U^JaJ 'NJLN`SWWWWWWWWWWWXXfYhY"$d$d Nb$# a$gd9"$d$d Nb$# a$gdO $da$gd9 dgdE $da$gd9WWWWWWXXXXXXYYbYdYfYhYpYYYYtgtgWGh9h956CJ^JaJh9h956CJ^JaJhO56CJ^JaJhOhO56CJ^JaJha56CJ^JaJhLhL56CJ^JaJhth9h956CJaJh956CJ^JaJh ~0h956CJ^JaJh9hL56CJ^JaJh9h7R$56CJ^JaJh9h956CJ^JaJYYYYYYYYYYYYYϿϭ㝙~-hLhLB*CJPJ^JaJnHphtHh$hth9h956CJ^JaJ#h956CJ^JaJmHnHuh=Ih956CJ^JaJ'jh=Ih956CJU^JaJh956CJ^JaJh9h{ 56CJ^JaJ hYYYYY $7$8$H$a$gdL" p#d$d Nb$# gd921h:pW. A!"#$% j& 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z ETekst przypisu dolnego dCJaJVoV E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`P EOdwoBanie przypisu dolnegoH*8U`!8 E0 HiperBcze >*B*phc6X`16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJRoaR W0Unresolved MentionB*ph`^\q ^+@r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZoZ ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D`D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N'`N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ@J  v0Tekst komentarzadCJaJJoJ  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B  v0Temat komentarza5\PoP  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJ8@8 !90NagBwek p#>o> 90 NagBwek Znak CJaJtH 4 @"4 #90Stopka " p#:o1: "90 Stopka Znak CJaJtH lP@Bl %9Tekst podstawowy 2$$da$CJOJPJQJ^JaJtH^oQ^ $9Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 5h k $d EE,,,/" *J4'NJWYY-/06#NJhYY.1&(/!L# @0(  B S  ?_GoBack _Hlk102557314  y~ ]OKVXghFF   367 l m \]06BCLWIO[\_`fp   EZ=RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ Er ' 7zb%M,G.7{   !1%8Exp 8 "vKW_ k!gM$7R$0"%A'Q'9+O,0.Q1_2`c242546d9%:*: ;A;<)=NU?@7C;cDEEZEt-F G=GpLm'N0NvDNWQ1 RzSQWsW:VXZY_w[IJ\S]o]V^&_.6dPefdg\g(k\CmP~mS7oppgp qmq_Fr[_stdu v vHvAx1Gx{V}1!C"#a9gG ! )GMa\$E#DL`QXO(9")7#u@]_@JJJJX        <UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA$BCambria Math"q̃gʇʇ  !@60T ;qHP  $PE2!xx Kowalski Artur Marta Gerek   Oh+'0t  $ 0 < HT\dlKowalski ArturNormal Marta Gerek9Microsoft Office Word@d@Dz@@Dz՜.+,0 hp   Toruskie Wodocigi Sp. z o.o.! T  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\]`Root Entry Fp"z_@1Table3-WordDocument 4dSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RMsoDataStore _zPzX4VVMOOL5TPC==2 _zPzItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q