ࡱ> oqnW4bjbj1@iiT p7TETERSSSS%S%S%S8]SDS4%SbSSSSSXYDY$dafafafafafafa$fhaES"ZXX"Z"ZaSSSSGax\x\x\"ZdSSSSdax\"Zdax\x\"`h`S+3CZ"`NPaa0b`MiZMi `MiS`hx\"Z"Z"Zaa["Z"Z"Zb"Z"Z"Z"ZMi"Z"Z"Z"Z"Z"Z"Z"Z"ZTEc Q:ZaBcznik Nr 2 do SWZ IN.271.1.2024 Zamawiajcy: Gmina Narewka, ul. BiaBowieska 1,17-220 Narewka Podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest O[wiadczenie (nale|y zaznaczy):  Wykonawca, w tym wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia Podmiot udostpniajcy zasoby & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & O[wiadczenie skBadane na podstawie art. art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t. j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.) - dalej: ustawa Pzp DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA WSKAZANE W USTAWIE PRAWO ZAMWIEC PUBLICZNYCH I USTAWIE o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem jest zadanie pn.  Modernizacja infrastruktury drogowej na terenie gminy Narewka , prowadzonego przez Gmin Narewka o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenie:O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie: (nale|y zaznaczy)  nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy PZP. nie podlegam wykluczeniu z niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia, na podstawie obowizujcych przepisw okre[lonych w art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 z pzn. zm.);  podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp; podlegam wykluczeniu*,0:<DFHJbd0 2 ŲweTDD-,jhhTHv0J"5OJQJU^JaJhhTHv5OJQJ^JaJ hhTHvCJOJQJ^JaJ#hhTHv5CJOJQJ^JaJ)hhTHv56>*CJOJQJ^JaJ$hhMCJOJPJQJ^JaJ$hhTHvCJOJPJQJ^JaJ$hhCJOJPJQJ^JaJhhTHvOJQJ-hhTHv56CJOJPJQJ]^JaJ0hhTHv56CJOJPJQJ\]^JaJ,HJd\ ^ 6 8 * V  $d$Ifa$,$a$ $]a$gd ]gd $d^a$ & F,$a$,d$ d^ `a$2 4 X Z \ ^ ` 4 6 8 p r t v x z | ~ ᆲՍscPPPPPPPPPPPPPPPPPPP$hh OJPJQJ^JnH tH hhTHvOJQJ\^JaJ3hhTHvCJOJQJ\^JaJmHnHsHtH<jhhTHvCJOJQJU\^JaJmHnHsHtH#hhTHvCJOJQJ\^JaJ,jhhTHv5CJOJQJU^JaJhhTHvOJQJhhTHvOJQJ^JaJhhTHv5OJQJ^JaJ ( * D F T V   ~ ^ ` b .024~~~~~~~mm!hh 55;>*OJQJ^Jhh 55>*OJQJ^JhhTHvOJQJ#hh5CJOJQJ^JaJ#hhTHv5CJOJQJ^JaJ6hhTHv5OJQJ\]^JaJfHq 'hh >*OJPJQJ^JnH tH $hh OJPJQJ^JnH tH & ` b 024r & Fd$If $da$,$a$Fkd$$If%%  44 Fap $$Ifa$gd 5$$Ifa$gd 5$d$Ifa$ 4tv ,.ﺞ{{n{WC&hhTHv>*CJOJQJ\^JaJ,jhhTHv5CJOJQJU^JaJhhTHvOJQJ^J hhTHvCJOJQJ^JaJ#hhTHv5CJOJQJ^JaJ6hhTHv5OJQJ\]^JaJfHq hhTHvOJQJ)hh 55>*CJOJQJ\^JaJ)hhTHv5>*CJOJQJ\^JaJ hhTHvCJOJQJ^JaJh0J*L*+r5$ & Fd$-DIfM a$ $d^a$ $ & Fda$ & F5$ d^a$Fkdy$$If%%  44 Fap "Rfhj  t(*,.02\¦tttt]K#hhTHv>*CJOJQJ^JaJ,jhhTHv5CJOJQJU^JaJ/hh:ZCJOJQJ\^JaJmHnHtH3hhTHvCJOJQJ\^JaJmHnHsHtH6hhTHv>*CJOJQJ\^JaJmHnHsHtH?jhhTHv>*CJOJQJU\^JaJmHnHsHtHhhTHvOJQJ#hhTHvCJOJQJ\^JaJ\(( (.*4*F*H*J*L*J+++++, ,:,v,,,︞}eeZHH#hhTHv5CJOJQJ^JaJhhMOJQJ/hhMCJOJQJ\^JaJmHnHtH<jhhTHvCJOJQJU\^JaJmHnHsHtHU3hhTHvCJOJQJ\^JaJmHnHsHtHhhTHvOJQJ-jhhTHv0J"CJOJQJU^JaJ)hhTHvB*CJOJQJ^JaJph hhTHvCJOJQJ^JaJ z postpowania na podstawie obowizujcych przepisw okre[lonych w art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 z pzn. zm.) Je|eli podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie podlega wykluczeniu (sekcja wypeBniana jedynie w przypadku, gdy odpowiedz w sekcji 1 brzmi TAK): O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podmiot, w imieniu, ktrego skBadane jest o[wiadczenie podjB nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie dotyczce podanych informacji:O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.  Odrbne o[wiadczenia skBada wykonawca oraz podmiot udostpniajcy zasoby  W tym wariancie wypeBni sekcj 2     Postpowanie o udzielenie zamwienia publicznego prowadzone w trybie podstawowym bez negocjacji na zadanie inwestycyjne pt.:  Modernizacja infrastruktury drogowej na terenie gminy Narewka , ktre jest dofinansowane ze [rodkw Rzdowego Funduszu Polski Aad: Program Inwestycji Strategicznych. +++ --...5$ & Fd$-DIfM a$ 5$d^a$ 5$d^a$Fkd$$If%%  44 Fap , - --L......./008000000D1F1H1J11111111111111111ѿ⴦xxxxd&hTHvCJOJPJQJ^JaJnH tH jh`Uh`hTHvhTHvCJOJQJ^JaJhTHvCJOJPJQJ^JaJjhTHv0J"OJQJUhh+OJQJ#hhTHv5CJOJQJ^JaJ hhTHvCJOJQJ^JaJhhTHvOJQJ#hhTHv6CJOJQJ^JaJ'..00F11111111111112 6$$Ifa$gd`gd;,$a$$da$Fkdk$$If%%  44 Fap 11J22222222 3$3&3(3*3p33333334²hh+OJQJh`hoh5CJOJQJaJhHHhCJOJQJ\aJh5CJOJQJaJhCJOJQJ\aJhE\hCJOJQJ\aJhTHv2333334,$a$6gd`g;kd$$If"f# p44 lap 6$$Ifa$gd`g/ 01+. A!"#$%7 w$$If!vh#v%:V   ,5%/ 4 Fap w$$If!vh#v%:V   ,5%/ 4 Fap w$$If!vh#v%:V   ,5%/ 4 Fap w$$If!vh#v%:V   ,5%/ 4 Fap M$$If!vh#vf#:V 5f#/ pp Ax666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy :/: WW8Num1z05B*CJph*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z84/14 WW8Num5z0 5\o(*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z84/4 WW8Num6z0 5\o(*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8*/Q* WW8Num7z0*/a* WW8Num7z1*/q* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8./. WW8Num8z0o(2/2 WW8Num8z1^Jo(./. WW8Num8z2^J*/* WW8Num9z0*/!* WW8Num9z1*/1* WW8Num9z2*/A* WW8Num9z3*/Q* WW8Num9z4*/a* WW8Num9z5*/q* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z8L/L WW8Num10z0 56CJOJQJ\^JaJo(:/: WW8Num10z15CJaJo(>/> WW8Num10z25CJ\aJo(D/D WW8Num10z3B*OJQJ^Jo(ph0/0 WW8Num10z4o(,/, WW8Num11z0,/, WW8Num11z1,/, WW8Num11z2,/!, WW8Num11z3,/1, WW8Num11z4,/A, WW8Num11z5,/Q, WW8Num11z6,/a, WW8Num11z7,/q, WW8Num11z80/0 WW8Num12z0o(,/, WW8Num12z1,/, WW8Num12z2,/, WW8Num12z3,/, WW8Num12z4,/, WW8Num12z5,/, WW8Num12z6,/, WW8Num12z7,/, WW8Num12z82/2 WW8Num13z05o(0/!0 WW8Num13z2o(0/10 WW8Num14z05,/A, WW8Num14z1,/Q, WW8Num14z2,/a, WW8Num14z3,/q, WW8Num14z4,/, WW8Num14z5,/, WW8Num14z6,/, WW8Num14z7,/, WW8Num14z80/0 WW8Num15z0o(</< WW8Num15z1OJQJ^Jo(</< WW8Num15z2OJQJ^Jo(</< WW8Num15z3OJQJ^Jo(@/@ WW8Num16z0CJOJQJ^Jo(,/, WW8Num16z1,/!, WW8Num16z2,/1, WW8Num16z3,/A, WW8Num16z4,/Q, WW8Num16z5,/a, WW8Num16z6,/q, WW8Num16z7,/, WW8Num16z8B/B WW8Num17z0OJQJ\^JaJo(,/, WW8Num17z1,/, WW8Num17z2,/, WW8Num17z3,/, WW8Num17z4,/, WW8Num17z5,/, WW8Num17z6,/ , WW8Num17z7,/ , WW8Num17z84/! 4 WW8Num18z0^Jo(4/1 4 WW8Num18z1^Jo(</A < WW8Num18z2OJQJ^Jo(0/Q 0 WW8Num18z3^J,/a , WW8Num19z0,/q , WW8Num19z1,/ , WW8Num19z2,/ , WW8Num19z3,/ , WW8Num19z4,/ , WW8Num19z5,/ , WW8Num19z6,/ , WW8Num19z7,/ , WW8Num19z8,/ , WW8Num20z0,/ , WW8Num20z1,/ , WW8Num20z2,/! , WW8Num20z3,/1 , WW8Num20z4,/A , WW8Num20z5,/Q , WW8Num20z6,/a , WW8Num20z7,/q , WW8Num20z80/ 0 WW8Num21z0o(,/ , WW8Num21z1,/ , WW8Num21z2,/ , WW8Num21z3,/ , WW8Num21z4,/ , WW8Num21z5,/ , WW8Num21z6,/ , WW8Num21z7,/ , WW8Num21z8,/ , WW8Num22z0,/! , WW8Num22z1,/1 , WW8Num22z2,/A , WW8Num22z3,/Q , WW8Num22z4,/a , WW8Num22z5,/q , WW8Num22z6,/ , WW8Num22z7,/ , WW8Num22z8,/ , WW8Num23z0,/ , WW8Num23z1,/ , WW8Num23z2,/ , WW8Num23z3,/ , WW8Num23z4,/ , WW8Num23z5,/ , WW8Num23z6,/ , WW8Num23z7,/! , WW8Num23z80/1 0 WW8Num24z0o(D/A D WW8Num24z3B*OJQJ^Jo(ph</Q < WW8Num25z0OJQJ^Jo(</a < WW8Num25z1OJQJ^Jo(</q < WW8Num25z2OJQJ^Jo(</ < WW8Num26z0OJQJ^Jo(</ < WW8Num26z1OJQJ^Jo(</ < WW8Num26z3OJQJ^Jo(</ < WW8Num27z0OJQJ^Jo(</ < WW8Num27z2OJQJ^Jo(</ < WW8Num27z3OJQJ^Jo(</ < WW8Num28z0OJQJ^Jo(</ < WW8Num28z1OJQJ^Jo(</ < WW8Num28z3OJQJ^Jo(,/ , WW8Num29z0,/! , WW8Num29z1,/1 , WW8Num29z2,/A , WW8Num29z3,/Q , WW8Num29z4,/a , WW8Num29z5,/q , WW8Num29z6,/ , WW8Num29z7,/ , WW8Num29z8,/ , WW8Num30z0,/ , WW8Num30z1,/ , WW8Num30z2,/ , WW8Num30z3,/ , WW8Num30z4,/ , WW8Num30z5,/, WW8Num30z6,/, WW8Num30z7,/!, WW8Num30z80/10 WW8Num31z05,/A, WW8Num31z1,/Q, WW8Num31z2,/a, WW8Num31z3,/q, WW8Num31z4,/, WW8Num31z5,/, WW8Num31z6,/, WW8Num31z7,/, WW8Num31z8,/, WW8Num32z0,/, WW8Num32z1,/, WW8Num32z2,/, WW8Num32z3,/, WW8Num32z4,/, WW8Num32z5,/!, WW8Num32z6,/1, WW8Num32z7,/A, WW8Num32z8</Q< WW8Num33z0OJQJ^Jo(</a< WW8Num33z1OJQJ^Jo(</q< WW8Num33z2OJQJ^Jo(,/, WW8Num34z0,/, WW8Num34z1,/, WW8Num34z2,/, WW8Num34z3,/, WW8Num34z4,/, WW8Num34z5,/, WW8Num34z6,/, WW8Num34z7,/, WW8Num34z8,/, WW8Num35z0,/!, WW8Num35z1,/1, WW8Num35z2,/A, WW8Num35z3,/Q, WW8Num35z4,/a, WW8Num35z5,/q, WW8Num35z6,/, WW8Num35z7,/, WW8Num35z8,/, WW8Num36z0,/, WW8Num36z1,/, WW8Num36z2,/, WW8Num36z3,/, WW8Num36z4,/, WW8Num36z5,/, WW8Num36z6,/, WW8Num36z7,/!, WW8Num36z8,/1, WW8Num37z0,/A, WW8Num37z1,/Q, WW8Num37z2,/a, WW8Num37z3,/q, WW8Num37z4,/, WW8Num37z5,/, WW8Num37z6,/, WW8Num37z7,/, WW8Num37z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1$/$ bold5\\ 0"NagBwek Znak,NagBwek strony Znak.. Stopka ZnakL/L Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJV/V Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJJo!J Znaki przypisw dolnychH*`/1` Tekst podstawowy ZnakB*CJOJPJQJ^Jph8U A8 HiperBcze >*B*ph^v!Q^ Nierozpoznana wzmiankaB*fHph`^\q F/aF Akapit z list ZnakCJaJN/qN Tekst podstawowy 2 ZnakCJaJP& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 +x$OJ QJ CJPJ ^J aJlB@l Tekst podstawowy,d!B*phOJQJCJPJ^JaJ*/* Lista-^J H"H Legenda .xx $CJ6^J aJ]00 Indeks/ $^J T/T p 0dR*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHh/h center1$d*$a$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHn/"n tableCenter2$d*$a$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHf/2f right3$d*$a$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHj/Bj justify4$d*$a$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHP@RP Akapit z list5^]`m$Z@bZ 0NagBwek,NagBwek strony6d6 r6 Stopka7dTT Tekst dymka8dOJ QJ CJ^J aJ Tekst podstawowy wcity 319d*$^]`xOJQJCJPJ^JaJd d  Bez odstpw:*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtH^@^ Tekst przypisu dolnego;dCJaJnn rozdziaB<d +B*phOJ QJ CJ@>*5PJ^J aJPP Tekst podstawowy 21=dx@@ Zawarto[ tabeli> $JJ NagBwek tabeli ?$a$ $5\4/4  WW8Num48z2CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  Kor @ 6692 4\,14  +.24 8@(    N$?Prostokt 6"?  N$?Prostokt 6"?  N$?Prostokt 6"?  N$?Prostokt 5"?  N$?Prostokt 6"?  N$?Prostokt 5"?6 3 4  %Et@`t%Et@`t%Et_t _Hlk155724984 _Hlk126922550 _Hlk126922585 _Hlk125532441 _Hlk155723427 _Hlk155723428 _Hlk155724584 _Hlk155724585y y T S "#TU`c:44 !o o S "#TU`c:44 !o o S rs`^`5CJOJQJ\aJo(.^`o(.^`B*CJOJQJ^Jo(ph.^`OJQJ^JaJ\o(.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num5WW8Num12WW8Num16WW8Num17+G:Z``gTHvOxV )2&uuM1 5T V @@  (UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9Garamond7..{$ CalibriA. Arial NarrowC"Antique Olive?= .Cx Courier New;Wingdings5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida Sans7$BCambriaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ahs2\g$MG¦   !0O KqP )2!xx"^ %Urzd Gminy Narewka; Marcin Szymaniuk mszymaniuk      Oh+'0  < H T `lt|(Urzd Gminy Narewka; Marcin SzymaniukNormal mszymaniuk12Microsoft Office Word@e@FÊ@2Von@P3C  ՜.+,0 hp|  O   Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdepRoot Entry F`o]?CrData !1Table)miWordDocument1@SummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8DCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q ՜.+,0 hpx  O   Tytu)Urzd Gminy Narewka - Referat Inwestycji