ࡱ> jlicFbjbjNN8\~$i~$i=  8|4)>h" =======@GC|=E==!!!=!=!!609ca7==0)>7CC409C09X!==)>C c :ZaBcznik nr 4 do SWZ NE/EZP  III/3/2024 M.P.K. SpBka z o. o. we WBocBawku Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4) Ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023r., poz. 1605) oraz na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022r poz.835) zwan dalej  UOBN . DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  DOSTAWA NOWYCH CZZCI ZAMIENNYCH DO AUTOBUSW KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4). O[wiadczam , |e nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, (Dz. U. 2022 poz. 835). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub 109 ust.1 pkt. 4) Jednocze[nie o[wiadczam, i|, w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp: naprawiBem lub zobowizaBem si do naprawienia szkody wyrzdzonej przestpstwem, wykroczeniem lub swoim nieprawidBowym postpowaniem, w tym poprzez zado[uczynienie pieni|ne; wyczerpujco wyja[niBem fakty i okoliczno[ci zwizane z przestpstwem, wykroczeniem lub swoim nieprawidBowym postpowaniem oraz spowodowanymi przez nie szkodami, aktywnie wspBpracujc odpowiednio z wBa[ciwymi organami, w tym organami [cigania, lub Zamawiajcym. podjBem konkretne [rodki techniczne, organizacyjne i kadrowe, odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestpstwom, wykroczeniom lub nieprawidBowemu postpowaniu, w szczeglno[ci: zerwaBem wszelkie powizania z osobami lub podmiotami odpowiedzialnymi za moje nieprawidBowe postpowanie, zreorganizowaBem personel, wdro|yBem system sprawozdawczo[ci i kontroli, &,DFHPRT~ ǻp^M< hsh5ECJOJQJ^JaJ hshqCJOJQJ^JaJ#hsh?5CJOJQJ^JaJ#hsh6y5CJOJQJ^JaJ#hshq5CJOJQJ^JaJhsh%~CJOJQJaJhCJOJQJaJh%{CJOJQJaJh T j > B ̺̖sbQ?-?#hshY]6CJOJQJ^JaJ#hsh6y6CJOJQJ^JaJ hsh?CJOJQJ^JaJ hshx1CJOJQJ^JaJ hsh6yCJOJQJ^JaJ#hshq>*CJOJQJ^JaJ#hsh6y>*CJOJQJ^JaJ#hshW6CJOJQJ^JaJ#hshey6CJOJQJ^JaJ#hshq6CJOJQJ^JaJ hshqCJOJQJ^JaJ hsh,CJOJQJ^JaJB D r t v   4 : ǵ|g|R@...#hshk4{5CJOJQJ^JaJ#hsh[25CJOJQJ^JaJ)hshma5CJOJQJ\]^JaJ)hshz.n5CJOJQJ\]^JaJ)hsh[25CJOJQJ\]^JaJ#hshO5CJOJQJ^JaJ#hsh?5CJOJQJ^JaJ#hshtR5CJOJQJ^JaJ&hsht05>*CJOJQJ^JaJ&hsh?5>*CJOJQJ^JaJ hshtJCJOJQJ^JaJ: < p r F\rɷ}l[J9( hsh6yCJOJQJ^JaJ hshSCJOJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJ hshg!CJOJQJ^JaJ&hsh5>*CJOJQJ^JaJ&hshO5>*CJOJQJ^JaJ#hshpD5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#hshO5CJOJQJ^JaJ#hsh?5CJOJQJ^JaJ#hsht05CJOJQJ^JaJ >@0dfs$ dh^ `a$gda; $dha$gd $dha$gdma$ & Fdha$gd$ & Fdha$gdt0dh-DM gdkf $dha$gdCL$dh`a$gdt0 $dha$gdt0 rt~ <>@Xʶo]K9'#hsh:qy5CJOJQJ^JaJ#hsh@d5CJOJQJ^JaJ#hshBQ%5CJOJQJ^JaJ#hshR5CJOJQJ^JaJ hsh:qyCJOJQJ^JaJ hsh CJOJQJ^JaJ hshXPCJOJQJ^JaJ&hsh[55CJOJQJ\^JaJ&hshLM5CJOJQJ\^JaJ&hsh;i5CJOJQJ\^JaJ hshpCJOJQJ^JaJ hsh9CJOJQJ^JaJ  .0PVdfjͼ͗͆ufUUUC2 hshyhCJOJQJ^JaJ#hsh6CJOJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJhshCJOJQJaJ hshmCJOJQJ^JaJ hshBCJOJQJ^JaJ hsha7CJOJQJ^JaJ&hshmaCJOJQJ\]^JaJ hsh CJOJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJ hsh#OCJOJQJ^JaJjlxz&\޻̩p_N=_ hsh1PCJOJQJ^JaJ hsh@xCJOJQJ^JaJ hsh#OCJOJQJ^JaJ&hsh5CJOJQJ]^JaJ&hshXyX5CJOJQJ]^JaJ hshkCJOJQJ^JaJ#hshH.6CJOJQJ^JaJ hshRECJOJQJ^JaJ#hshyh6CJOJQJ^JaJ hshyhCJOJQJ^JaJ hsha;CJOJQJ^JaJnF|4 6"6$d7$8$H$^a$gd$ & F d7$8$H$a$gdk$ & Fd7$8$H$a$gdk$hd7$8$H$^ha$gdk $dha$gd$d7$8$H$a$gdnF|4L44 6"6ͼudddddddddbdddQ hshCJOJQJ^JaJU hshkCJOJQJ^JaJ hshXyXCJOJQJ^JaJ#hsh6CJOJQJ^JaJ#hshk6CJOJQJ^JaJ#hsh#O6CJOJQJ^JaJ hshLCCJOJQJ^JaJ hsh1PCJOJQJ^JaJ hsh#OCJOJQJ^JaJ hshTCJOJQJ^JaJutworzyBem struktury audytu wewntrznego do monitorowania przestrzegania przepisw, wewntrznych regulacji lub standardw, wprowadziBem wewntrzne regulacje dotyczce odpowiedzialno[ci i odszkodowaD za nieprzestrzeganie przepisw, wewntrznych regulacji lub standardw.* W przypadku zaistnienia okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp Wykonawca zobowizany jest wykaza |e podjte przez niego czynno[ci s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci jego czynu. Je|eli podjte przez Wykonawc czynno[ci nie s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci Zamawiajcy wykluczy z postpowania Wykonawc. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ........................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (Miejscowo[, data) (Podpis i piecz imienna OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     NE/EZP  III/3/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 "6849699 :.;0;;;;;<0<6<8<v<x<<<<ŴŴŎ}kYGYGY#hshd5CJOJQJ^JaJ#hshBQ%5CJOJQJ^JaJ#hshBQ%6CJOJQJ^JaJ hsh_CJOJQJ^JaJ#hshk6CJOJQJ^JaJ'hshk5CJOJPJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJ hshkCJOJQJ^JaJ&hsh6CJOJQJ]^JaJ)hshk56CJOJQJ]^JaJ"64969.;0;;0<8<<D???}pp $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdkf $dha$gdV Sdgdkm$$$d@&gdkm$$da$gdkm$$d7$8$H$^a$gdk$d7$8$H$a$gd#q~ <<<<*=:=D=V=^============><>>>>ʹʹʨʗʗʗʹtbPt? hsh4CJOJQJ^JaJ#hsh46CJOJQJ^JaJ#hsht6CJOJQJ^JaJ#hshBQ%6CJOJQJ^JaJ hshtCJOJQJ^JaJ hsh>fCJOJQJ^JaJ hsh)CJOJQJ^JaJ hsh CJOJQJ^JaJ hshLCCJOJQJ^JaJ#hshBQ%5CJOJQJ^JaJ#hshXt=5CJOJQJ^JaJ>>B?D?X?v??????@@R@V@f@@@@@A"AͼuucQ@@ hshMCJOJQJ^JaJ#hshj^5CJOJQJ^JaJ#hsh@d5CJOJQJ^JaJ#hshd5CJOJQJ^JaJ#hshM5CJOJQJ^JaJ hsh4N<CJOJQJ^JaJ#hsh+j6CJOJQJ^JaJ hsh+jCJOJQJ^JaJ hshLCCJOJQJ^JaJ hshBQ%CJOJQJ^JaJ hsh CJOJQJ^JaJ??@@BBBCDCtCCCCCEEEF $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gd $dha$gdt0$dh-DM a$gdkf$ dh^ `a$gd+j"A,A2A4A:ARAVA\A^A`AAAAARBTBVBBBC﫚wfUD hshL1CJOJQJ^JaJ hsh:CJOJQJ^JaJ hshfCJOJQJ^JaJ hshdCJOJQJ^JaJ#hshf6CJOJQJ^JaJ hshCJOJQJ^JaJ hshMCJOJQJ^JaJ hsh}9CJOJQJ^JaJ hsh4qCJOJQJ^JaJ hsh CJOJQJ^JaJ hsh,SCJOJQJ^JaJCC0C2CBCDCtCCCCCCDDDDD(EjEEEEEܹrrarPrPrP?P hsheCJOJQJ^JaJ hshi/~CJOJQJ^JaJ hshG CJOJQJ^JaJ hsh,CJOJQJ^JaJ#hsh5CJOJQJ^JaJ#hsh5%5CJOJQJ^JaJ#hshM6CJOJQJ^JaJ#hsh5%6CJOJQJ^JaJ hsh4N<CJOJQJ^JaJ hshL1CJOJQJ^JaJ#hshL16CJOJQJ^JaJEEEEEEFFFF:FJFLFNFPFRFTFVFXFZF\F^F`FbFdFtF|F~FF޻ު̘{m_QhsCJPJaJnHtHh%{CJPJaJnHtHh[2CJPJaJnHtH hThTCJPJaJnHtHh;?jh;?U#hshOH6CJOJQJ^JaJ hsh1CJOJQJ^JaJ hsh4N<CJOJQJ^JaJ#hsh5%6CJOJQJ^JaJ hsh5%CJOJQJ^JaJ hshPCJOJQJ^JaJFF:FLFPFRFVFXF\F^FbFdFFFFFFFF$a$ p#dgdT dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gd5%FFFFFFFFFFFFFFȷȤȷݜ#hshOH6CJOJQJ^JaJh?hEi%h6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N GNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJj^j 0Normalny (Web)!$ddd[$\$a$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Q<\ <<<? B : rj"6<>"ACEFF$&')*+-"6?FF%(, 68?!L# @0(  B S  ? _Hlk485041662RR.3L O >Cloy|OR R "#$')   9L{{BB2]]}ATT(,/13LR "#$()   9L{{BB2]]}ATT+,013LR x Er;AZY-޼z|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejlb{^8q}\^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.T^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJo(phq rwh.T$^$567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJo(phq rwh)Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh-Q\ ^\ 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh" Q, ^, 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhoQ^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh%Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh" Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhoQl^l567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh%^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(p^p`OJQJ^Jo(o @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(P^P`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA Eq}b{ZY- N~,Z*\V4]$DNA8QfT M";? (: % G 9   s 7M)R$LEWJ8a;Hspn >WFEi1:LL&!g!,s$<&%5%BQ%p& V'{(0j+ ,`,B,HI,-U,d.t0B06z0191x1[24#4w4[566W6a7#8.9|u9os:L!;Z);i;2<d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?LCff|gyhi-iRjnz.n2=oqRq2et0u@x6y:qy%{k4{%~i/~#q~4O ]Fo`D@PH.[mt2O4x8)ui&lI\?y}9l mL1Xe@G]hCGant`f'v\!92^qou/3%Ckfi3"RT+_4qF jrH_?. c88%E?V}3V;D(_h)dtJCYM ,8}^~@,S ID?j>?XHsREY]B`,U+j;itT)2T] 5E%wttSM:ekFGeygw@@ Q  4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q+ǧ4B'4B'5 $5 $!0   Kq@P  $P?2! xxΰ ZaBcznik nr 3 do SIWZ Marta Krygieruser104         Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik nr 3 do SIWZMarta KrygierNormaluser104Microsoft Office Word@@(T@ @(T5 ՜.+,0 hp|  $   Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry FvamData /1Table7CWordDocument8\SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q