Znak sprawy: IR.271.2.2023 							 Załącznik nr 5 do SWZ

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, na potrzeby realizacji inwestycji 
pn.: „Budowa czterech domów kontenerowych, jednorodzinnych, wolnostojących, dwulokalowych, wraz 
z zewnętrznymi i wewnętrznymi instalacjami w Bolesławiu przy ul. Kopalnianej”
Nazwa i adres Wykonawcy  ………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczamy, że:
				
□	Nie należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. 
o ochronie konkurencji i konsumentów w stosunku do Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty 
w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*
□	Należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z innym Wykonawcą, który złożył odrębną w niniejszym postępowaniu 
o udzielenie zamówienia publicznego*:
	.....................................................................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie przedkładam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy, należącego do tej samej grupy kapitałowej:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………    

Miejscowość ……………………………….. data ………………………..

*/  niepotrzebne skreślić

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.