ࡱ> hjg)`Objbj.d{{%l*l*l*8*D*L@2@+(h+~+~+~+~+~+~+w1y1y1y1y1y1y1$3h,61]~+~+~+~+~+1~+~+1...~+p~+~+w1.~+w1..0#1~+4+ l*+0K1,20@20,6-v6#16#1(~+~+.~+~+~+~+~+11H.X~+~+~+@2~+~+~+~+D(D( ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy zimowego pBynu do spryskiwaczy szyb samochodowych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/22/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 pazdziernika 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umw zgodnych ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ) oraz 246XZ^`b 6 8 @ Z "$hxTƿ̃̃{̃̃slll hK2h{/hgSh{/6hgSh{/5 hgSh{/h3h{/5CJOJQJaJh1h{/5hHh{/5h|h{/5h8h{/5 h{/5 h{/6CJ h{/CJh{/h{/5CJaJhch{/5CJaJhch{/CJaJ h`h{/h`h{/5)468\^ $$Ifa$gdOikd$$IfF    ##    t0    44 FaytO $IfgdO\OO^`b 8 }}}xpp$a$gd{/gd{/$a$gd{/ $ a$gd{/gd{/ikd$$IfF    ##    t0    44 FaytO "$Tvx"zgd{/gd{/$a$gd{/gd{/gd{/gd{/$a$gd{/NxzJNLɽɹymyyydVJh%y2h{/6CJaJh%y2h{/6CJH*aJh{/CJH*aJhNh{/CJH*aJhNh{/CJaJh{/CJaJhhgh{/CJh{/56>*CJh{/OJQJ h{/CJhK2h{/5>*CJh{/h{/56>*CJaJhih{/56>*CJaJh{/56>*CJH*aJ h{/H*hgSh{/5CJaJhgSh{/tH.02 4 *CJ h{/5>*h{/CJaJhh{/CJaJUh{/CJOJQJhGh{/CJhh{/CJhR h{/CJ h{/5CJ h{/5 hi%h{/hi%h{/5h%Gh{/5>*CJaJhh{/5>*CJaJh{/5>*CJaJh{/56CJaJ h{/CJh%y2h{/6CJkoszty dostawy i odbioru opakowaD do/z miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY w przypadku, gdy Wykonawca przewiduje dostaw przedmiotu zamwienia w opakowaniach zwrotnych], podatek VAT. III. OFERUJEMY PRZEDMIOT ZAMWIENIA W OPAKOWANIACH [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH IV.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... V. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 55566R6T6V6X6p6r6666668v9x9h:t:h;j;J<<<<\====>>???^?v??ǾǾ|qcqcqh(h{/5>*CJaJh{/5>*CJaJh{/CJaJhi%h{/5 hi%h{/h{/ h{/CJhMh{/5>*CJh{/5>*CJ h{/>*CJ h{/>*hh{/CJh|h{/CJ(aJ( hh{/ h{/56hh{/56hh{/>*CJh]h{/5>*CJ&V6n6p6666688888v9x9v:x:h;j;<<==>>? $ a$gd{/ $ a$gd{/$a$gd{/ gd{/? ? ?F@H@TAVAXABBCCCCDDDDŷŷŤŤ{j\h{/CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph{/CJ0OJQJ^JaJ0hDh{/56 h{/56 h c4h{/ h*CJaJ h{/5h(h{/5>*CJaJh{/5>*CJaJhMh{/>*CJ hMh{/h{/5>*CJh{/ h(h{/h(h{/CJaJD"E$E&E(E*E,EEEEFFFFFGGGGGGlHHHHH>IIIIIõݱ|qcqc\RõhDh{/56 h9nh{/h9nh{/5>*CJaJh{/5>*CJaJh{/5>*CJOJQJaJh*)h{/6 h h{/h~Mh{/56h{/5CJOJQJaJh{/h{/CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph{/CJ0OJQJ^JaJ0h{/5CJ\"h~Mh{/5>*CJOJQJaJh~Mh{/5CJOJQJaJFFGGGGHH>IIJJ$L&L*B*phJP`J {/Tekst podstawowy 2 dx@B`@ {/Tekst podstawowyx<o"< {/umowa$a$CJOJQJaJJ`2J {/ Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH R/AR {/ Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH N/QN {/ Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH8@b8 {/NagBwek  p#4 @r4 {/Stopka  p#0)@0 {/ Numer stronyd./01JKRXYZm*fg;<demnWWH I   5 6 7 M '(45DEFmcdefg89>?FG !LMFZcd^_TUcdef0 0 000 0 00000000000000000000000800e0e0eh0e0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n0n 0n 0n000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00`./01JKRXYZm*fg;<demnWWH I   5 6 7 M '(45DFmcdfg89>?FG !LMFZcd^_TUcdef@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@ 0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!:@0/@0&@0&@0&j@0&@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(A& 0d2(A& 0d2(@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_03_Q@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_ 00  "$'5?DIMO(+,.0^ V6?FMOO)*-/1O 5P XX'! zgl", ! &YG~GL!&MRj?fsGRRJ&vGh^`5o(.^`o() pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.J&j*?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry FkData 31Table;6WordDocument.dSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q