ࡱ> RTQm;bjbj˖˖" $$$$$$$$'*$i$`%)))$)$))Vs"@##ɘ}"$v%0%"TX+}X+####&X+I#t)$$)%X+d V :ZaBcznik nr 4 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.21.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ skBadane na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1605 z pzn. zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  UsBugi recepcyjne w O[rodku Szkoleniowo  Wypoczynkowym  WoBosaD wCisnej  II Postpowanie prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna Po zapoznaniu si z informacjami zamieszczonymi przez Zamawiajcego na stronie internetowej, zgodnie z art. 222 ust. 5 ustawy Pzp, o[wiadczam |e: *nie nale| do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw (Dz.U. z 2024 r., poz. 594) o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z |adnym zwykonawcw, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. *nale| do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu powy|szych przepisw, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z nastpujcym wykonawc/wykonawcami, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty wniniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NZ\`bjl p 0 XZ󸨛yk^TMChbOOJQJ^J hghghgOJQJ^JhohmgmOJQJ^Jhohmgm5OJQJ^Jhohmgm5OJQJnH tH #hohmgm6CJOJQJ^JaJhohmgmCJOJQJhohmgm6CJOJQJaJhohmgmOJQJhbO5OJQJhK5OJQJhW5OJQJhL[h@5OJQJh +5OJQJhL[hmgm5OJQJ,lv c p 0 VXZ\y$da$gdmgml%f$-D1$7$8$H$M a$gdmgm dx1$gdmgm$a$gdmgml%f  & Fdxgdmgm$ & F dxa$gdmgmdgdmgm dxgdmgm $dxa$gdmgm\t8 ty$dh1$7$8$H$a$gdmgm$dxa$gdmgml%f-D1$7$8$H$M gdmgm $da$gdmgm $da$gdmgm$ dx` a$gd@$d1$7$8$H$a$gdmgm$da$gdmgml%f Rtv468^ܿufZC-hohmgmB*CJOJQJaJnH phtH h@OJQJnHtHhohmgmOJQJnHtHhG<h435CJOJQJaJhK5CJOJQJaJhG<5CJOJQJaJhG<h +5CJOJQJaJhG<h%<5CJOJQJaJhohmgmOJQJnH tH hohmgm5OJQJ^JhohmgmOJQJ^JhbOOJQJ^JhghgOJQJ^J"68t,6JPTt(*>-(.@.~1113J477b8d888l9ʽʳ⤢ⓃqjZhohV6CJOJQJaJ hohmgm#hohmgm6CJOJQJ^JaJhohmgm6CJOJQJaJhohmgmCJOJQJaJUhohmgmOJQJnH tH h$$OJQJ^Jh$$h$$OJQJ^JhbOOJQJ^Jhohmgm5OJQJ^JhohmgmOJQJ^Jhohmgm5OJQJnH tH #2*r+,,>-|1~11333}$dx^`a$gdmgm$d^`a$gdmgm $dxa$gdmgm-D1$7$8$H$M gdmgm$dxa$gdmgml%f$dh1$7$8$H$a$gdmgm$7dh^7`a$gdmgm*W zwizku z tym, |e nale| do tej samej grupy kapitaBowej ze wskazanym powy|ej wykonawc/wykonawcami, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty w niniejszym Postpowaniu, w zaBczeniu przedstawiam dokumenty oraz informacje potwierdzajce przygotowanie przeze mnie oferty niezale|nie od innego wykonawcy/wykonawcw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e mam [wiadomo[, |e zgodnie z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si Wykonawc, je|eli Zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e Wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw, zBo|yli odrbne oferty, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, czy Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania izBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ. Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     str. PAGE \* MERGEFORMAT2 33J4577::D;H;J;N;P;T;V;Z;\;^;`;b;d;gd}#$dxa$gdmgml%f$x^`a$gdmgm $xa$gdmgm$dx^`a$gdmgml99::j:l:B;D;F;J;L;P;R;V;X;\;^;`;b;d;f;h;r;t;;;;;;;;;;;;;Ⱦȱtc_[huZVh}# jhd.h}#OJQJU*hKOJQJmHnHu*jhd.h}#OJQJUhd.h}#OJQJhd.h^Eh&tjh&tUhoh#OJQJ^Jh#OJQJ^Jh#h#OJQJ^JhmgmOJQJ^Jhohmgm6CJOJQJaJhohV6CJOJQJaJ#d;f;h;;;;;;;;;;$dxa$gdmgml%f$a$ ;;hoh#OJQJ^J:P&P 1h:p`v. A!n"n#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T }#Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j mgm NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy d/d }# TitleStyle05B*CJ OJPJQJ_HaJmHphsHtH8@8 }#0NagBwek  p#N/N }#0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @"4 }#0Stopka  p#J/1J }#0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHFBF {m0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/QP {m0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJbobb ^EDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHN/qN mgmNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHbOb mgm Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@ mgm0Tekst podstawowyxN/N mgm0Tekst podstawowy Znak OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] PD 468;l9;;!\3d;; .0;!8@0(  B S  ? _Toc460529811QwQ=B ' \ _ !"NQ '5(w!"(-NQ"" Er;A=.jr;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.=.j E"WW8Num34^7$ 2?&+BtDKbO5P]SuZV 4XL[V^=bG:fjmgm{moACoToq&t2(u`vWxXwx{Qo8Yjw#l_l> p2}v g/'tWw#_"q~W;^E~+gk"K'G<AV4H3kgN@&&&&d     t P@ (Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7. [ @Verdana9. . Segoe UI_ StarSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math"1Ĩb'Sg(\ "\ "!nx0  JqHP  $P}#2!xxvd ZaBcznik nr 4 do SWZ Monika Wjcik(El|bieta Zwiniarska - Nadle[nictwo Cisna   Oh+'0  @L l x  Zacznik nr 4 do SWZMonika WjcikNormal,Elbieta winiarska - Nadlenictwo Cisna25Microsoft Office Word@@ @@w\ ՜.+,0 hp  Nadlenictwo Cisna"    Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F0gɘUData #1Table+p+WordDocument