CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	  Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 1
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 19,5 Mg do Rejonu Drogowego Gostynin – Płock”.
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Gostynin – Płock
ul. Krośniewicka 5
09-500 Gostynin
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Gostynin - Płock	1.	Gostynin	3	19,5	dostawa z przelaniem emulsji do skrapiarki
min. jednorazowa dostawa do Rejonu Drogowego 1,5 Mg
max. jednorazowa dostawa do Rejonu Drogowego 4,0 Mg	
	2. Sanniki	7,5			
	3. Bielsk	9			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 19,5 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane 
i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;

*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
__________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                             (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	 Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 2
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 15 Mg do Rejonu Drogowego Ciechanów”.
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Ciechanów
ul. Leśna 30
06-400 Ciechanów
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Ciechanów	1. Grudusk	7	15	dostawa emulsji w beczkach z przelaniem do skrapiarki
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 1,5 Mg
max. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 2 Mg	
	2. Żuromin	2			
	3. Ciechanów	6			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 15 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.
*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
__________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.
Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                            (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	 Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 3 
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 10 Mg do Rejonu Drogowego Ostrołęka”.
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Ostrołęka
ul. Mazowiecka 44
07-407 Czerwin
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Ostrołęka	1. Myszyniec	8	10	dostawa z przelaniem emulsji do skrapiarki
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 2,0 Mg
max. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 2,0 Mg	
	2. Krasnosielc	2			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 10 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
__________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                        (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 4 
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 16,7 Mg do Rejonu Drogowego Wołomin – Nowy Dwór Mazowiecki”
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Wołomin – Nowy Dwór Mazowiecki
ul. Kobyłkowska 1
05-200 Wołomin
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Wołomin - Nowy Dwór Maz. 	1. Nowy Dwór   
    Maz.	3,2	16,7	dostawa z przelaniem emulsji do skrapiarki lub beczek Rejonu
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 1,6 Mg
max. jednorazowa dostawa do wszystkich obwodów Rejonu drogowego 5 Mg	
	2. Nasielsk	3			
	3. Wołomin
	4,5			
	4. Radzymin	6			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 16,7 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane 
i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.
*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                           (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	 Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 5
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 25,5 Mg do Rejonu Drogowego Węgrów - Siedlce”.
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Węgrów - Siedlce
ul. Gdańska 52
07-100 Węgrów
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Węgrów - Siedlce	1. Węgrów 	6	25,5	dostawa z przelaniem emulsji do skrapiarki
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 1,5 Mg
max. jednorazowa dostawa do wszystkich obwodów Rejonu Drogowego 5 Mg	
	2. Kosów Lacki	15			
	3. Siedlce	4,5			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 25,5 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
_________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
_________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).

............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 6
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 20 Mg do Rejonu Drogowego Radom”.
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.
Rejon Drogowy Radom
ul. Wolanowska 61
26-600 Radom
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Radom	1. Radom	10	20	tankowanie do zbiorników na emulsje Zamawiającego
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 1,6 Mg
max. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 5 Mg	
	2. Nowe Miasto 
    n. Pilicą	10			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 20 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.
II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
__________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                            (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	  Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 7
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 16 Mg do Rejonu Drogowego Otwock – Piaseczno”
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Otwock – Piaseczno
ul. Górna 18
05-400 Otwock
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Otwock - Piaseczno	1. Otwock	8	16	dostawa emulsji w beczkach
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 2 Mg
max. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 4 Mg
dostarczyć do Otwocka ul. Górna 18;
dostarczyć do Piaseczna ul. Elektroniczna 4a	
	2. Piaseczno	8			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 16 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT
*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 

__________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.
Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).

............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                                (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)
CZĘŚĆ II
OFERTA 

Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24

I.	 Oferujemy wykonanie zamówienia:

CZĘŚĆ 8
„Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 14 Mg do Rejonu Drogowego Garwolin”
Dostawa transportem Wykonawcy do siedziby odpowiedniego Obwodu Drogowego.

Rejon Drogowy Garwolin
ul. Staszica 15 budynek B
08-400 Garwolin
Rejon Drogowy	Obwód Drogowy	Kationowa emulsja asfaltowa C69B3PU
(ilość Mg)	UWAGI	
Garwolin	1. Maciejowice	6	14	dostawa emulsji w beczkach
min. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 2 Mg
max. jednorazowa dostawa do Obwodu Drogowego 4 Mg	
	2.Warka	8			

1) Cena za 1 Mg emulsji.
 netto ………………………………… zł
2) Cena łączna za dostawę 14 Mg emulsji:
netto:..............................................................................zł
słownie: .......................................................................  złotych
podatek VAT  ......... % tj. .............................................zł
słownie: .........................................................................złotych 
brutto: ............................................................................zł
słownie:......................................................................... złotych
W cenie zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi.

II.	  Dostawy objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 5 miesięcy od dnia podpisania umowy.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
IV.	Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część IV SWZ) wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem ilościowym kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU dla poszczególnych Rejonów Drogowych (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisem SWZ Rozdział XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
7.	Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT
*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
__________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                              (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do oferty

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Dotyczy Części ………………

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego 
z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)
2*  Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………..

      …………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

		…………………………………………
                               (podpis)				

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:

1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

         Oświadczam że Podwykonawca/y ……………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego ( Dz.U. poz. 835).

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.            
                                                       
                                                                        	        	…………………………………………
																									                                                                        (podpis)																														    
																																																							
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

1.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   ……………………………………… części I Specyfikacji Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
						                                                                                 	…………………………………………
                                                                                																					  (podpis)

2 *  INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:..……………………………………………………………………………………………………
w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 									                                                                                                                                                                                                            
                                                                                        												…………………………
  	 (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

									                                                                		              …………………………………………
                                                                                  																			   (podpis)

BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH

Na podstawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów i oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru……………………………………………………….

*niepotrzebne skreślić 

Załącznik nr 2 
do oferty
Wykonawca:

………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Dotyczy Części ………………

Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa kationowej emulsji asfaltowej C69B3PU w ilości 136,7 Mg do poszczególnych jednostek organizacyjnych Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich na terenie województwa mazowieckiego 
z podziałem na 8 części” - nr postępowania 054/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                               (podpis)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

						                                                                                      	            ……………………….             
																																																																																																																			(podpis)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

																																																																																										…………………………………………
                                                                                                    						  (podpis)