ࡱ> y{xkv8bjbj:HǗ\Ǘ\. t t <P\7onnnnnnn$'qs:n9nnOOOvnOnOO~Pgl D}5akX~no07o^ktRtlltmOnnO7ott R :ZaBcznik nr 2 do SWZ nr postpowania ZPL.271.18.2021.AW Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. OZWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019; z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zagospodarowanie terenu przy budynku gminnym na dziaBce nr 117/4 w Brzozie Wykonawca:  (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:  (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa przej[cia pieszo-rowerowego przez tory kolejowe w cigu ulicy Le[nej w Nowej Wsi Wielkiej prowadzonego przez Gmin Nowa Wie[ Wielka, o[wiadczam, co nastpuje: Informacja dotyczca Wykonawcy: O[wiadczam, |e speBniam (prosz postawi  X przy wBa[ciwej odpowiedzi): warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w ust. 2 pkt 4 lit. a) w rozdziale VII Specyfikacji Warunkw Zamwienia warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w ust. 2 pkt 4 lit. b) w rozdziale VII Specyfikacji Warunkw Zamwienia oba warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w rozdziale VII ust. 2 pkt 4 Specyfikacji Warunkw Zamwienia Informacja w zwizku z poleganiem na ZASOBACH INNYCH PODMIOTW (wypeBni je[li dotyczy): O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w rozdziale VII ust. 2 Specyfikacji Warunkw Zamwienia,L`pr6 n p r  D m`QBQBQB.'h<{h<{0J5CJOJQJ^JaJh<{h<{0JOJQJ^Jh<{hCd0JOJQJ^Jh0J5OJQJ^J)hOhB*CJOJQJ^JaJph2hOh5>*B*CJOJQJ\^JaJph hOhCJOJQJ^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJ hQN5CJOJQJ\^JaJ)h5B*CJOJQJ\^JaJph/hOh5B*CJOJQJ\^JaJphrp r D ` b j l d$Ifgd dgd@ d^@ `gdgdF?[gdKqGgd<{ $a$gd<{$Fd]Fa$gd $da$gd ` b f j l ɹsfRA7fshOJQJ^J!h5B*OJQJ\^Jph'hh5B*OJQJ\^JphhhOJQJ^J'hh6B*OJQJ]^Jph'h<{hKqG0J5CJOJQJ^JaJhF?[hF?[0JOJQJ^JhKqGhKqG0JOJQJ^JhKqGhKqG0J5OJQJ^J!hKqG0J5CJOJQJ^JaJ'h<{h<{0J5CJOJQJ^JaJ!h<{0J5CJOJQJ^JaJ @ B n p r t CKkdv$$If%F% t622 l4Baytd$Ifgd dgd d]gdKkd$$If%F% t622 l4Bayt < > @ B n v lnpͺ͂eQ;*hh5>*B*OJQJ\^Jph'hQh5B*OJQJ\^Jph8hh5B*OJQJ\^JfHphq 8hQh5B*OJQJ\^JfHphq hOJQJ^J!hhB*OJQJ^Jph$hQh5B*OJQJ^JphhhOJQJ^J'hh6B*OJQJ]^Jph!h6B*OJQJ]^Jpht v npBD|ooT$ & F(d-D9DM a$gdQ $da$gd$d9D^a$gd$ & F';d9D^`;a$gd K d]K gdHkd$$If%% t622 l4ayt  @BD hƸƸ}lXƸƫƫƫƸ'hh6B*OJQJ]^Jph!h6B*OJQJ]^Jph$hh5B*OJQJ^Jph5hh5B*OJQJ^JfHphq hhOJQJ^JhB*OJQJ^Jph!hhB*OJQJ^Jph'hQNhQN5B*OJQJ\^Jph'hh5B*OJQJ\^Jph CLkd$$Ifr t 6 622 l4ae4ytOkd\$$IfrB t 6 622 l4Bae4ytd$& #$/Ifb$gd dgd ud$& #$/Ifb$gdQQkdf$$Ifr t 6 622 l4ae4ytd$& #$/Ifb$gd $da$gd,,,zlld$Ifgd $da$gdQ$ & F(d9Da$gd dgd $da$gdQkd$$Ifr t 6 622 l4ae4ytQhjl,2,4,,,,,,,,- -x-z--ˮomo_o_UHoHoHHohhOJQJ^JhOJQJ^JhB*OJQJ^JphU!hhB*OJQJ^Jph'hh6B*OJQJ]^Jph2hQ6B*OJQJ]^JfHphq 8hh6B*OJQJ]^JfHphq 5hh6B*OJQJ^JfHphq 2hhB*OJQJ^JfHphq  polegam na zdolno[ciach nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcego/ych: (wskaza podmiot) w nastpujcym zakresie: (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). W zwizku z poleganiem na ZASOBACH INNYCH PODMIOTW oraz zgodnie z zapisami rozdziaBu X Specyfikacji Warunkw Zamwienia zaBczam wraz z ofert: zobowizania podmiotu udostpniajcego zasoby - ZaBcznik nr 6 do SWZ lub inny podmiotowy [rodek dowodowy, o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu stanowice zaBcznik nr 2 do SWZ. DOTYCZCE BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4, 5 i 7 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie ustawy Pzp art. (prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust.1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp  je|eli dotyczy) Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:  OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ,,,- - -z-G< $da$gdMkd$$IfX%F% t622 l4Baytd$Ifgd dgdQdgdKkdj$$If%F% t622 l4Bayt-...../n/p/r/t/0000x1|11282:222333334ໞyyyeQ'hh6B*OJQJ]^Jph'hQhQ5B*OJQJ\^Jph'hh5B*OJQJ\^Jph!h5B*OJQJ\^Jph8hh5B*OJQJ\^JfHphq hhOJQJ^JhB*OJQJ^JphhOJQJ^J!hhB*OJQJ^JphhQB*OJQJ^Jphz-.r/00z1|1:2333$d$9DIfa$gdQ$ & F%d9Da$gd$d9D^a$gd$ & F$ d9D^`a$gd dgd$ & F)da$gdQ $da$gdQ 33*5,5B6D6ra$d$Ifa$gdQ $da$gd$d^a$gdQnkdZ$$IfF&M# t0644 la1p ytQ44(5*5,5@6B6F6H6L666n8p8t8v8o`O hNurhuPCJOJQJ^JaJhh0JOJQJ^J'hh5B*OJQJ\^JphhhOJQJ^JhhQOJQJ^JhQhQOJQJ^JhB*OJQJ^Jph!hhB*OJQJ^Jph!h6B*OJQJ]^Jph'hh6B*OJQJ]^Jph!hQ6B*OJQJ]^JphD6F6H6L666p8r8uZuMC $a$gd $da$gd$ & F$d-D9DM a$gdQ dgd$d^a$gdQnkd$$IfFX&# t0644 lap ytQr8t8v8gd<{ $a$gd8P:p<{. A!n"n#n$n% Dpt$$If!vh#v%:V  t65%/ 22 l4Bytt$$If!vh#v%:V  t65%/ 22 l4Bytn$$If!vh#v%:V  t65%/ 22 l4yt$$If!vh#v:V  t 6 65/ 22 l4Be4yt$$If!vh#v:V  t 6 65/ 22 l4e4yt$$If!vh#v:V  t 6 65/ 22 l4e4yt$$If!vh#v:V  t 6 65/ 22 l4e4ytQt$$If!vh#v%:V  t65%/ 22 l4Bytx$$If!vh#v%:V X t65%/ 22 l4Byt$$If !vh#vM#:V F t065M#a1p ytQ$$If!vh#v#:V F t065#ap ytQs666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666066666000000000000000000000000000000000000000000602 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@OJQJ_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @/@ &pdTCJ^J_HaJmHsHtHToT &center$da$CJ^J_HaJmHsHtHZ/Z & tableCenter$da$CJ^J_HaJmHsHtHRo"R &right$da$CJ^J_HaJmHsHtHV/2V &justify$da$CJ^J_HaJmHsHtH$oA$ &bold5/S &0standard@:V04< dCJ^J_HaJmHsHtHJ' aJ +0OdwoBanie do komentarzaCJDrD +0Tekst komentarzaCJaJF/F +0Tekst komentarza Znak^JBjqrB +0Temat komentarza5\J/J +0Temat komentarza Znak5^JPP +0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJD/D +0Tekst dymka Znak CJOJQJ`^` 0Normalny (Web)ddd[$\$CJOJQJ^JaJtt QTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . #H h-4v8 ! t  ,z-3D6r8v8  "#8@0(  B S  ?;>  y | r u 0 6EFT"BDY F 0 )ZG"(3  Bu 8/r>G~bDryV?# R ޺+kZQ>hvhLTV!O#%>d'\D>+\)0w~5Bgg8t;\AAREHq{13G\j jjouHx.k$K˪sKoqGKpP­° zU8^ C.Y&X*TF[­°9P_"0Bb ?ojGc4aV,gR|Eh}FnȠv^qoltVVFbwv-3z8I~X^`^J)^`^J.^J^J^J^J^J^J^J^`^J.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^`^J.^J^J^J^J^J^J^J`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J^`^Jo(. ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^Jhh^h`^J.P^`P^J..^`^J...x^`x^J....  ^`^J .....  X@ ^ `X^J ......  ^ `^J....... 8x^`8^J........ `H^``^J.........^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J^`5.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`^J.^J^J^J^J^J^J^J^J^`^J.^J^J^J^J^J^J^J^J^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. ^`OJQJo(o ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`^J.^J^J^J^J^J^J^J^J hh^h`B*ph.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^J`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^Jh^h`6>*o(wh. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(`^J^`^J)^J^J^J^J^J^J^J^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.)*TF[pPKv^qC.YZk>+t\NFq\ V4G(7n&G(7#aG(7 *G(76*G(7G(7 BHG(7+*VG(7PqlG(7enG(7)?Cd+3H/8R?a&AKqGI?JQN7*OuPQ.V VY[YF?[riGjNur{f{ihs2&<{o\tzc &l}F+j. 0 @AAAA4.  ,UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow9. ")Segoe UI?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"A{G{GL L !nn0( ( KQI $P&2!xx zooAnita)                           ! " # $ % & ' ( Oh+'0l  ( 4 @LT\dzoo ZNAKI:2188NormalAnita2Microsoft Office Word@@ea@eaL ՜.+,D՜.+,, hp|  (   Tytu@wk_stat:zapiswk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczbaTekstJI2021-02-10 16:31:12218821880NIE  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnoqrstuvwzRoot Entry F`5a|Data %1Table-tWordDocument:HSummaryInformation(hDocumentSummaryInformation8pCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q