ࡱ> Wbjbj;pyy{)$ $ 8D\[Buu4ZZZZZZZ$]`ZiZa[|ZZ0J~S -+KP,Zw[0[QleaeaX~S~S8eaSZZ[ea$ + O:Gmina Kartuzy Urzd Miejski w Kartuzach ul. gen. Jzefa Hallera 1 & & & & & & & & & & & & & & & . 83-300 Kartuzy (Nazwa i adres Wykonawcy) Znak sprawy: ZP.271.28.2024 OZWIADCZENIE o niepodleganiu wykluczeniu oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu Wykonawca, ktrego reprezentuj, przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego pn. Bie|ce remonty drg gruntowych o[wiadcza, |e: nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo ZamwieD Publicznych, zachodz podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd w/w wymienionych). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & ........................................................... ............ ............ ............ ............ ............ wobec Wykonawcy nie wystpuj okoliczno[ci z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835), powodujce konieczno[ wykluczenia z przedmiotowego postpowania o udzielenie zamwienia. speBnia warunki udziaBu w postpowaniu, zgodnie z art. 112 ust. 2 Pzp, tj. okre[lone przez Zamawiajcego w Dziale IV SWZ. Dokumenty na potwierdzenie speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu i niepodleganiu wykluczeniu, Wykonawca przedBo|y na wezwanie zgodnie z pkt 4 Dziale V SIWZ. wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Pouczenie: Zgodnie z tre[ci art. 108 ust. 1 ustawy Pzp, z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w art. 228 230a, art. 250a Kodeksu karnego, w art. 46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054) lub w art. 54 ust. 1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292, 1559 i 2054), finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki wP~   ijxdSB1-hB h56CJOJQJ^JaJ hy;56CJOJQJ^JaJ hB56CJOJQJ^JaJ&hUK56>*CJOJQJ\^JaJhYCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hTGhYCJOJQJ^JaJ hTGh)CJOJQJ^JaJ&hTGh 5CJOJQJ\^JaJ&hTGhY5CJOJQJ\^JaJ&hTGh)5CJOJQJ\^JaJP   6  & ` $x*$^a$gdy;$ & F x*$^a$gdy; $*$a$gdy; $xa$gdB$a$gdB hdh^h`gdB $7$a$gdY7$gdY >7$^>gdTG >x7$^>gdTG 6   $ & L N    b d B F ɸ~mZmZmZmZmHm#hy;hy;6CJOJQJ^JaJ$hy;hy;CJOJPJQJ^JaJ hy;hy;CJOJQJ^JaJ#h2356CJOJQJ]^JaJ)h23h2356CJOJQJ]^JaJ$h23h23CJOJPJQJ^JaJ h23h23CJOJQJ^JaJ hB5CJOJQJ\^JaJ#hB56CJOJQJ\^JaJ&hB56>*CJOJQJ\^JaJ,xz޽ޯОm^M9&hy;hy;5>*CJOJQJ^JaJ h+5>*CJOJQJ^JaJhy;5CJOJQJ^JaJ#hy;hy;5CJOJQJ^JaJ hy;hnCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ hhnCJOJQJ^JaJhy;CJOJQJ^JaJ$hy;hy;CJOJPJQJ^JaJhnCJOJQJ^JaJ hy;hy;CJOJQJ^JaJ hy;hy;CJOJQJ^JaJU-$ x*$a$gdy;$ & Fxx*$^a$gdy;$ xx*$^a$gdn$ & F xx*$^a$gdy; *$^gdn *$^gdy;:!"$0&'\(d9=,>$n7$8$H$^na$gdy;$ & F*$7$8$H$a$gdy;$ & F<*$7$8$H$a$gdy; 7$8$H$gdy;$ x*$a$gdy;"r"t")8==EEEERRUUUUUUUUUUUUѼѼ鼥Ѽ{w{w{w{w`I,hmh6B* CJOJQJ^JaJph,h_h6B* CJOJQJ^JaJphhP.jhP.U hHhCJOJQJ^JaJ hy;hy;CJOJQJ^JaJ)hhy;B*CJOJQJ^JaJphU)hy;hy;B*CJOJQJ^JaJph/hy;hy;5B*CJOJQJ\^JaJph,hy;hy;B*CJOJQJ\^JaJph spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o do-puszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835), z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy. Ponadto, zgodnie z art. 7 ust. 6 w/w ustawy Osoba lub podmiot podlegajce wykluczeniu na podstawie ust. 1, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si o udzielenie zamwienia publicznego lub dopuszczenie do udziaBu w konkursie lub bior udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego lub w konkursie, podlegaj karze pieni|nej w wysoko[ci do 20000000 zB.     ZaBcznik Nr 2 do SWZ Znak sprawy: ZP.271.42.2023 Formularz o[wiadczenia o niepodleganiu wykluczeniu oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu  PAGE  PAGE 2/ NUMPAGES 2  ZaBcznik Nr 2 do SWZ Znak sprawy: ZP.271.28.2024  ,>AEEGJ|NRUUUUUUUUUU $Ifgdgd63$ x*$a$gdy;$ & F*$7$8$H$a$gdy; & F*$7$8$H$gdy; $7$8$H$a$gdy;$ & F<*$7$8$H$a$gdy;UUUUVVV V*V8V3hT/hCJaJ&h6B* CJOJQJ^JaJph&h36B* CJOJQJ^JaJph,hnoh$6B* CJOJQJ^JaJph&hL O6B* CJOJQJ^JaJph&hB6B* CJOJQJ^JaJph&h06B* CJOJQJ^JaJph,hnoh6B* CJOJQJ^JaJphhnohCJaJhnohCJaJh)h63hB* CJOJQJ^JaJph\W^W`WbWdW $$Ifa$gdnoTkd$$IfF0#%H$ t644 laytX}UdWfWWWy $$Ifa$gd $Ifgd0qkd$$IfF 'J( t0644 lap ytT/WWWWWWvtraX $Ifgd$$7$8$H$Ifa$gdnokd$$IfF 0'2 t0644 lapytT/WWWWW hHhCJOJQJ^JaJhP.h!hnohB* CJOJQJphWWWWWW$ x*$a$gdy;bkd$$$IfF0I&J(/' t644 lapyt)9 0&P 1h:p. A!"#7$S% $IfK$L$F!vh#v :V F t065 / pytm$IfK$L$F!vh#v}%:V F t065}%/ p ytmr$$If!vh#vd&:V F t0d&65d&N$$If!vh#vH$#v:V F t65H$5ytX}U$$If!vh#vJ(:V F t065J(p ytT/$$If!vh#v#v2:V F t06552pytT/p$$If!vh#v&#v:V F t6,5/'5pyt)^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHT @T B NagBwek 9 $$ h*$9D@&a$5KHA` HDomy[lna czcionka akapitu, Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1 ZnakPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 bNagBwek  p#4 @4 bStopka  p#tt bTabela - Siatka7:V00)@!0 b Numer strony<O2< s Znak Znak1 OJQJ^JF@BF A Tekst dymkaCJOJQJ^JaJzORz [QG) Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1 OJQJ^JxObx V( Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak OJQJ^JN'`qN qW0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D qW0Tekst komentarzaCJaJBB qW0Tekst komentarza ZnakNj@N qW0Temat komentarza5\mHsHtHHoH qW0Temat komentarza Znak5\@@ qW Akapit z list ^FoF  BNagBwek 9 Znak5CJKHaJVoV BDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl p #(+ UWXWWW-126,>UVW\WdWWWW,./03457+!!8@0(  B S  ?z{}~< D G Q R ` ( ,z{}~; < D G Q R ` a h  '((BBCCz{{}~~8 a a f f u } ol| RU 0tn Hk&N{A0&z)hg&_.JVuK.x4gC:ܱV BN\{ZS"dI TAXj$DlVxnSZDl,j[2bwEayаb?@~$^`CJo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`o(hH)h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h!^`CJOJQJ^JaJo(hH.h$^`5CJOJQJ^JaJo(hH)h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.8^`5o()8 ^`hH.8 pLp^p`LhH.8 @ @ ^@ `hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`.^`OJQJ^Jo(op^p`OJQJ^Jo(@ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oP^P`OJQJ^Jo( ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)^`)pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`CJH*o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. \^\`hH. ,L^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`o(hH.h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH,^,`5o(hH) ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. hh^h`o(hH. 0^`0o(hH.. 0^`0o(hH... 88^8`o(hH.... 88^8`o(hH ..... `^``o(hH ...... `^``o(hH.......  ^`o(hH........  ^`o(hH......... h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHho^o`OJQJ^Jo(hHoh? ^? `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhO^O`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.)hg&|{ZS{A0&?@~&2bwnSZuK.oV BN$DlVI Tay,j[ ,j[ ,j[ U .gCtn  )P !) ") #() $() %()@ &.p '. (. . !.0 ".` #) $() %() &()0 '()` (() . !.. "... #....P $ ..... % ...... & ....... ' ........ ( .........,z'좠 ,hn0M$ A<CXOj@5~<?UP ]D.D?"  ; 7^ o  b% 6 %M umsv29 .$\|(}+vCg-}MgTVL~-@6K#S  F] C!^Z"P#u#$gg% ;&~& 'VT'&(t(u+75+,7,q,`3-?-P./T//50>1td1g1o]26323d3Qz3?4MM4#5.&5{_6 7:788\`89:99F9 ;a@;:d;y;n<=<gS<{< =?J='>U>Z> ]>l>AABwFB9BDkDF[QGHQHC_HbiHkHbhI$J;JEN^NL O< PP8PqP`rPDR)LRATPtTK UJUX}UV~(Xp\X|Y&Y ]+]M^z^/&_'__`g`ab)"b#b1b;bIb8dmgzg*h 5h^5i[ijNjHDjfjk*k8~kkmd0mBm3JmECntnb#oUPowVo%)p q[q.q$rws6tMutXzu*v.vw x#{B}{}|E}h}<~H/Ju|;A IqW=v`/"-PaGVNYRvk$R@ C oUiC(F _sV-}W5BiM2"+316Q:I!J.VC^{$ <[wP~0+I^[{^-6Wd^n#DXS{|TGLQ&} O(f6tP#[ KaD03]!e uu}-nov 3UAbt~)v/<f<;hhNWM F&R }av} fL*_lcv4637,u#(OW^dSJPmF**='UKV`c|3hl=Yb,mpBb|d2]74 )2D>D4.AUU]x E\'/iVdEMafylabt>PbT$k:IC$\6d|Nk">"b|x(nGSNd0{}@((((d-- -  @$8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?. x@Arial BlackWTimesNewRomanMS Mincho5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1XZGgg99!70kk 2qHP ?^[2!xx :zaBcznik nr 1strona 1/2 Formularz oferty znak sprawy:1/09 Skrobotowicz MaBgorzataX              Oh+'0   4@ ` l x <zacznik nr 1strona 1/2 Formularz oferty znak sprawy:1/09Skrobotowicz Normal.dotm Magorzata25Microsoft Office Word@[@˪K@(:@˪K՜.+,04 hp  Urzd Gminy Kartuzy9k ;zacznik nr 1strona 1/2 Formularz oferty znak sprawy:1/09 Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqstuvwxy{|}~Root Entry F.KData 91TableAaWordDocument ;pSummaryInformation(rDocumentSummaryInformation8zMsoDataStore*K -+KA2YGLJEOMAVT==2*K -+KItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q