ࡱ> VYUW9bjbjff4PiiC  jjjjj~~~8:T~!}[D$  $C$&B!9j}}!jjW!jjj  Pt-|P-@ m!0!,;'m;';'j!!!;' d 0:ZP.271.3.2024 Dokument skBada si wraz z ofert ZAACZNIK NR 3 OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU  Zamawiajcy Siedziba:  Gmina BolesBawiec ul. Rynek 1, BolesBawiecWykonawca / podmiot udostpniajcy zasoby * peBna nazwa/firma, siedziba w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL nr KRS/CEiDG nie REGON  reprezentowany przez:  (imi, nazwisko, podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby * DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych pochodzcych z terenu Gminy BolesBawiec prowadzonego przez Gmin BolesBawiec o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e NIE podlega wykluczeniu z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych w art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji d.D^`b|~ɧlZK?Kh^@OJQJ^JhDhw@OJQJ^J#h( hw@CJ OJQJ\aJ ,hfh!5B*CJOJQJ^JaJph/TFh `h!56>*B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfh!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH!hs5B* OJQJ\^Jph `'hT hs5B* OJQJ\^Jph `!hhK5B* OJQJ\^Jph ``b$ hxh$If^h`a$gdV$ hxh$If^h`a$gdo$ hxh$If^h`a$gdV [$gdw E*$9Dgd!$ E*$9Da$gds    ƷkkkkkVA/"h,CJOJQJ^JaJnH tH (hDhwCJOJQJ^JaJnH tH (hDhq#CJOJQJ^JaJnH tH +hDhw5CJOJQJ^JaJnH tH +hDhq#5CJOJQJ^JaJnH tH hDhwOJQJ^J$hoh[4@CJ OJQJ^JaJ hDho@OJQJ^J"ha~hV5@OJQJ\^J"ha~hw5@OJQJ\^J*hoho5@CJ OJQJ\^JaJ  g^M<3 $Ifgd!$If]^gds$If]^gds $IfgdGkd$$Ifl0j &   t0s&644 lapyts 0 b d || $$Ifa$gdfdhgd uXkd$$Ifl0y%r /  ts&6s_44 layts $If^gds $IfgdG    " $ & . 0 8 : < > @ B D F H J L N P R T V X Z \ ^ ` b d v }}}e/hBrh]5>*B*CJOJQJ^JaJph h]5>*CJOJQJ^JaJ&hVhw5>*CJOJQJ^JaJh]hwOJQJ^J(h]hwCJOJQJ^JaJnH tH (h,h,CJOJQJ^JaJnH tH (hDhwCJOJQJ^JaJnH tH "hhKCJOJQJ^JaJnH tH &  2 4 6 < H J  * 4 6 ǶǶǥ||||ddL.h<.h<.5CJOJQJ\^JaJnHtH.h<.h;^5CJOJQJ\^JaJnHtH(h<.h;^CJOJQJ^JaJnHtH&hh6CJ OJQJ\^JaJ h[46CJOJQJ\^JaJ h6CJOJQJ\^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ#hfhjwy5CJOJQJ^JaJ#hfhjwy5CJOJQJ^JaJ 4 6 J L N P }odo $*$Ifgd;^ $$*$Ifa$gd;^*$gd;^gd$a$gdjwynkd($$IfFU&& t0644 lap ytf6 < H J L N P R T ~ ιιΥsaOO=, hw6CJOJQJ\^JaJ#hfhjwyCJOJQJ\^JaJ#hfhjwyCJOJQJ\^JaJ#h uh u5CJ OJQJ^JaJ hjwy5CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJ&h[4h[45>*CJOJQJ^JaJ&h<.hV5>*CJ OJQJ^JaJ (h<.h;^CJOJQJ^JaJnHtHh<.h;^nHtH"h<.CJOJQJ^JaJnHtH(h<.h<.CJOJQJ^JaJnHtHP R T || $$Ifa$gdfgdwdgd[4jkd$$IfFX 5&X*    47a7pytf b d f : < ~qdYYY $da$gdJ $dxa$gdJ $dhxa$gdwgdwdgdwgdwnkd$$IfFU&& t0644 lap ytf   , ` b d f j " . 6 : ǵs_______'hu1hV5>*B*OJQJ^Jph/T'hBrh/t5>*B*OJQJ^Jphh/t5>*OJQJ^JhDhw5>*OJQJ^J hDh/tCJOJQJ^JaJ#hDh[45CJOJQJ^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ hw6CJOJQJ\^JaJ: < VXZ\^`bdflntξhhhhhhhhhALh{qh?,5B*KHOJQJ\^JfHmHnHphq sHtH>hhK5B*KHOJQJ\^JfHnHphq tHDh`h`5B*KHOJQJ\^JfHnHphq tH$hUhJCJOJPJQJ^JaJhVCJOJPJQJ^JaJ$hUhVCJOJPJQJ^JaJ hUhVCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJ n24444555566 $dha$gd  dxgd[ $dxa$gd dhgdJ $dha$gd~ $ & Fdhx^a$gd[$ & Fdh^`a$gdwm$ $dha$gdV $dha$gd^ :<8<01222ʹppppppppnpppU h[h[CJOJQJ^JaJ#h[h[>*CJOJQJ^JaJ)h[h[5>*CJOJQJ\^JaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ hwhVCJ OJQJ^JaJ hUhVCJOJQJ^JaJ hhK5CJOJQJ\^JaJ&h"tvhV5CJOJQJ\^JaJ%estabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE. L Nr 229, str. 1) w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111, str. 1). O[wiadczam, |e NIE podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835). * Lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia okre[lone w punkcie & & & & & * *niepotrzebne skre[li DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem. Zamawiajcy zaleca zapisanie wypeBnionego dokumentu w formacie PDF i nastpnie opatrzenie go podpisem w formacie PadES     22222(3*30323F3z33444*4>4h4t44444444ѺxdUh[CJOJQJ]^JaJ&h[B*CJOJQJ]^JaJph,h[h[B*CJOJQJ]^JaJph,hh[B*CJOJQJ\^JaJph&h[B*CJOJQJ\^JaJph,h h[B*CJOJQJ\^JaJph/h[h[5>*B*CJOJQJ^JaJph,h[Xh[B*CJOJQJ\^JaJph4444444444 55.505<5J5L5P5R5V5f5l5n5t5v55555555555ve!h 5>*B*OJQJ^Jph/T)h[h[B*CJOJQJ^JaJphh[CJOJQJ^JaJ)h[hV5>*CJOJQJ\^JaJ$hhVCJ OJQJ^J_HaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ,h,hVB*CJOJQJ]^JaJph,h,hBrB*CJOJQJ]^JaJph"555556666&6.6062666<6P6T6V6Z6666 77*7.7B7l7x7777777777zl_h=hwOJQJ^Jh"tvCJOJQJ^JaJ h"tvh=CJOJQJ^JaJ h"tvhwCJOJQJ^JaJ!h 5>*B*OJQJ^Jph/T'hu1h 5>*B*OJQJ^Jph/T!hvf5>*B*OJQJ^Jph/T,h[hvf5B*CJOJQJ^JaJph,h[h[5B*CJOJQJ^JaJph%777777777788888 8 8888888888 8"8$8&8(8*8,8ôm,hfhwB*CJOJQJ]^JaJph/T#hDhsCJOJQJ]^JaJhsCJOJQJ]^JaJh44CJOJQJ]^JaJhwCJOJQJ]^JaJ#hDhwCJOJQJ]^JaJ hDhwCJOJQJ^JaJhDhwOJQJ^Jh=hwOJQJ^J 67777788888 8 8888888888 8"8$8 $da$gdw $dha$gd= $dha$gdw $da$gd=$8&8(8*8,8.80828486888:8<8>8@8B8D8F8H8889 Err*$9D]r^rgdvf$ Er*$9D^ra$gd[$ E*$9Da$gd= $da$gdw,8.80828486888:8<8>8@8B8D8F8H8R8V8X8f8p88888^^^^Chfh=6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=h[56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=h ;56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=ha~56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH8888889 999&989V9X9\9p9z99ݹuuuVVVu4V44Chfhs6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtH=h `6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHFhfh=56>*B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfhs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH9999999999999ݻ}^?-%!hpjhpU#hDhA\CJOJQJ]^JaJ=h!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=hV56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=h!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=hs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtHChfhs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfhJh6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtH 999999999999999gd(  $da$gdw E*$9Dgd=999999999999#hDhA\CJOJQJ]^JaJhpjhpU 21h:pp. A!n"#8$% $$If!vh#v #v:V l  t0s&65 5pytsj$$Ifs!vh#vr #v/ :V l ts&6s_5r 5/ / yts$$If!vh#v&:V F t065&/ p ytf$$If!vh#vX#v#v*:V 5X55*/ / / / / 47a7pytf$$If!vh#v&:V F t065&/ p ytfx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P  Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D^@D wNormalny (Web) dw[$PP ( 0Tekst przypisu dolnegoCJaJZ/Z ( 0Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJv& !v ( 0-OdwoBanie przypisu dolnego,OdwoBanie przypisuH*8U 18 ]0 HiperBcze >*B*phcZv!AZ ]0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q tSt jwypTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ Q P  6 : 2457,88999  #$%' P 6$899 !"&L# @0(  B S  ? _Hlk510165036 _Hlk510617129 _Hlk66375550 _Hlk66376246 _Hlk93928968 _Hlk101266060 _Hlk510165933 _Hlk74743425mmmtR 122? R Dfhu9 > C E F H I K L N R +6P\B R 1yz7uC E F H I K L N R 11>?yyzz226P\B R  E6 ^`5\o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E:hh|q]stSp "_Br  ~ &q#6r( wq!K";% 8&<.u1#3[4M`9 ;By<=l=o=@>{BjjFGhKL;L GMO5Q"WU"V{Y;^ `i b Sdfebfvfg@Ngj]+kBk5mbojo%s/tu"tvjwyc{ ukc)w VJh=EvHJwu>H]6T^A\J[>qsy2e:v{qop #r44DVwka~, c9xDUBpT~z?,49`9!C E @\\\4^Q  0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG&P CarlitoCalibri7..{$ Calibri7$BCambria;.[ @(Open SansA. Arial NarrowC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"1u4'RR!n80? ?  Kq@P  $Pw2! xxr, UserAneta Sz Oh+'0  0 < H T`hpxUserNormal Aneta Sz3Microsoft Office Word@Ik@+<7@@l+|PR ՜.+,0 hp|  ?   Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry FPt-|PZ@Data )1Table1K'WordDocument 4PSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStorePt-|PPt-|P03OCVUEGLA==2Pt-|PPt-|PItem  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q