ࡱ> MPL++bjbj¦@:ĨDhĨDh E8<+4%__L  A%C%C%C%C%C%C%$'*bg%Eg%H%c!c!c!A%c!A%c!c!I##PXd%2a#-%%0%i#,**#*#c!g%g% %*c i:Znak sprawy: IR.271.4.2022 ZaBcznik nr 3 do SWZ ZOBOWIZANIE INNEGO PODMIOTU DO UDOSTPNIENIA NIEZBDNYCH ZASOBW WYKONAWCY na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Bie|ce utrzymanie drg gminnych w 2022 roku Ja ni|ej podpisany & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & (imi i nazwisko upowa|niony do reprezentowania) dziaBajc w imieniu i na rzecz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .& & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nazwa i dokBadny adres podmiotu) Zobowizuj si do oddania do dyspozycji Wykonawcy/om & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & .& & .. (nazwa i adres) nastpujcych ni|ej wymienionych zasobw na potrzeby realizacji zadania pn.:  Termomodernizacja budynku Gminnej Biblioteki Publicznej w BolesBawiu : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Zobowizujc si do udostpnienia zasobw w zakresie zdolno[ci technicznych lub zawodowych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia, zgodnie z art. 118 ust. 2 ustawy Pzp, o[wiadczam, |e bd realizowaB roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane lub ktrych wskazane zdolno[ci dotycz. OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: Na podstawie art.125 ust.5 ustawy Pzp. (*,24pr   Ƿ|ooaWMWAhQh"5CJaJhQh=N5aJhQh"5aJhQh(q5CJ^JaJhQh(qCJ^JaJhQhqCJ^JaJhQh}R5PJ^JaJhQh(q5CJPJ^JaJhQhx5CJPJ^JaJhQhq5CJPJ^JaJhQhx5CJaJhQhG5CJaJhQhGCJaJhQh=NCJaJhQh<8CJaJr   ~ & > $1$a$gd. $1$a$gd. $1$a$gd. $1$a$gd7[ $1$a$gd7[ $1$a$gd.e $xx1$a$gdRe $da$gdG dgdq   : f t z | ~ & ( * 4 z  : < > ĵĦӗyjjjyjyhQhs_CJPJ^JaJhQh.CJPJ^JaJhQh.CJPJ^JaJhQh"CJPJ^JaJhQh"CJPJ^JaJhQhs_CJPJ^JaJhQh7[CJPJ^JaJhQhhCJPJ^JaJhQhs_CJPJ^JaJhQh7[CJPJ^JaJ%> @ t    . T b d 6:ĦwgwXIIIhQh/^CJPJ^JaJhQh(qCJPJ^JaJhQh 5CJPJ^JaJhQh(q5CJPJ^JaJhQhs_5CJPJ^JaJhQhhCJPJ^JaJhQh CJPJ^JaJhQhhCJPJ^JaJhQh.CJPJ^JaJhQh CJPJ^JaJhQhs_CJPJ^JaJhQhI CJPJ^JaJ  <Fd !#0$$8%$dx1$a$gd=N$ & FVd1$^`Va$gd=Nm$ dx1$gd=N xx1$gd=N$a$gd.e $1$a$gd $1$a$gd. $1$a$gd $1$a$gd :<DF0bjttd vhhhh[Y[[[[UhQh=NCJPJaJhQh=N5CJPJaJhQhf CJPJ^JaJhQhtCJPJ^JaJhQhxCJPJ^JaJhQh.eCJPJ^JaJhQhmi\CJPJ^JaJhQhs_CJPJ^JaJhQh>?CJaJhQhf CJaJhQh CJaJhQh"CJPJ^JaJ"O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & ...1 ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze2: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w rozdziale XI Specyfikacji Warunkw Zamwienia, w zakresie w jakim Wykonawca powoBuje si na moje zasoby . O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & & .. data & & & & & & & & & .. Uwaga: niniejszy formularz stanowi jedynie wzr zobowizania, Wykonawca mo|e zBo|y stosowne zobowizanie w innej formie. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     PAGE2/NUMPAGES1 PAGE2/NUMPAGES2 "!!!"x"z""######$$.$0$$"%6%8%:%%&&&&&&"'t'v'((6(<(D((((((((((()))**+ξ+hQhq56B*CJOJQJaJphhQhhCJPJ^JaJ"hQhx6>*CJPJ^JaJhQh1CJPJ]^JaJ hQh1hQh=NCJPJ]^JaJhQh=NCJH*PJaJhQh=NCJPJaJ48%:%&(((()))*8+:+<+>+@+B+D+F+H+gdQ d^gdq $da$gdh $a$gd1$a$gd.e$ & FV1$^`Va$gd=N$1$^a$gd=N++6+8+:+<+>+@+B+D+F+H+J+L+N+P+R+T+V+X+Z+\+^+`+b+d+f+h+j+l+n+p+r+t+v+x+z+|+~+++++++ϼzz jhmB*CJUaJphhs_B*CJaJphh"vhf B*phh(jh(UhQhQnH sHtH %hq56B*CJOJQJaJph+hQhq56B*CJOJQJaJph3hQh/^56B*CJOJQJaJmHphsH,H+J+L+N+P+R+T+V+X+Z+\+^+b+d+h+j+n+p+t+v+x+6 p#d$d%d&d'd(dNOPQRd$a$gdQgdQx+z+|+~++++++++X:$ #x$d%d&d'd(dNOPQRa$gdQ4 #x$d%d&d'd(dNOPQR6 p#d$d%d&d'd(dNOPQR +++++++++++++++++++++++++++++ݿݳyhQhQnH sHtH h(hQB*CJaJph jhQB*CJUaJphh(qB*phh"vhf B*CJaJph"h5B*CJaJmHnHphuhs_B*CJaJph jhmB*CJUaJph"hqB*CJaJmHnHphu+++++$a$gdQ4 #x$d%d&d'd(dNOPQR> 00P:pq. A!"#7$8% Dp""x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N ?iNormalny dCJ_HaJmHsHtHNN 2 NagBwek 1$$x@& 5CJ0aJ0NN 2 NagBwek 2$$hP@& 5CJ$aJ$NN 2 NagBwek 3$$P@& 5CJaJNN 2 NagBwek 4$$(@& 5CJaJFF 2 NagBwek 5$$(@&5NN 2 NagBwek 6$$(@& 5CJaJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy f/f 2 Table Normal :V4 dCJ_HaJmHsHtH@>@ 2TytuB$$x 5CJHaJHBB ?i0NagBwekdp#2!2 ?i0 NagBwek Znak> 2> ?i0Stopkadp#.A. ?i0 Stopka ZnakPRP '4*0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/aL '4*0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ4) q4 '4*0 Numer strony^JN' N \0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ \0Tekst komentarzadCJaJJ/J \0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB \0Temat komentarza5\P/P \0Temat komentarza Znak5CJ\aJ^J^ 2PodtytuB$$hP$6B*CJ0OJPJQJ^JaJ0phfffjj (qStyl1*d*$1$M PCJOJPJQJ^JaJtHV/V (q Styl1 Znak)CJOJPJQJ^JaJq tHv@v !q0Akapit z list dh^a$m$)B* CJOJQJ^JaJmHph sHtH `/`  q0Akapit z list Znak!B* CJOJPJQJ^Jph tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] : *,DG > : +++  8%H+x+++ %',135>@G!!T # @ 0(  B S  ?H0(  _GoBack 47! 99[J > > c d t 99[J > > t  E^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E B`BX*MHZ$+ I #7 Re t5w "kt!# %r-2v54=[6<8%9E;:>?R?CJCSVU`RZ7[e[mi\U_s_.fa*$b.eUk>lWbnFMq`qKrv"vxbyy^zt#"cI=6`H( }RY$1-=N:2 sf ol?hb(q1!m/^*ov 0q;hG"b/Hl!W Qx. @@    UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma7GeorgiaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q`';';'   !70  ?q@P $Pf 2!xx>5 juzulaJustyna Lekston Kilian Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpjuzulaNormalJustyna Lekston Kilian12Microsoft Office Word@ԭ@B2@!$@b@Y%2  ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry FpXd%2Q@Data 1Table&*WordDocument @:SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStore02Xd%2PXd%2A4DEMEFBJUQQ==202Xd%2PXd%2Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q