ࡱ> SURo,bjbj[i[i:49\9\9^^%%%%%%%%86&4j&L%5&&&&&'''<5>5>5>5>5>5>5s:)=R>5E%'''''>5%%&&45((('R%&%&<5('<5((r1T2&p@<(2(550562V{=<(^{=2{=%2('''>5>5( '''5''''{='''''''''^R $:ZaBcznik Nr 5 do SWZ & .................................. /nazwa i adres wykonawcy/ WYKAZ USAUG odpowiadajcych wymaganiom Zamawiajcego okre[lonym w SWZ w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji pn.:  Opracowanie dokumentacji technicznej na budow hali sportowej przy Szkole Podstawowej nr 4 w Aom|y - drugie postpowanie Lp.  Nazwa usBugi (przedmiot usBugi, rodzaj oraz krtki opis/zakres)  Data wykonania (dzieD, miesic i rok zakoDczenia) Podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane (nazwa, adres, telefon) Nazwa podmiotu, wykazujcego do[wiadczenie**)1. 2.&  UWAGA: Do wykazu nale|y zaBczy dowody okre[lajce, czy te usBugi zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonywane, a je|eli Wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - o[wiadczenie wykonawcy. ,.0vz^ ˷kWC/'hVAhvVo5CJOJPJQJ^JaJ'hVAhVA5CJOJPJQJ^JaJ&hVAhVA5CJOJQJ\^JaJ(hVAhVA56CJOJQJ\]^J hVAhVACJOJQJ^JaJ&hVAhVA5CJOJQJ\^JaJ#hVAhVACJOJQJ\^JaJ'hVAhVACJOJPJQJ\^JaJhVAhVAOJQJ^J#hF56CJOJQJ\^JaJ)h'hVA56CJOJQJ\^JaJ ,.x         $$Ifa$gdd $$G$Ifa$gdd$S^S`a$gd $a$gd$a$gdVAgdVA$a$gdVA        ƲyjXyC1#h h 5CJOJQJ^JaJ)hMh B*CJOJQJ^JaJph#h1h15CJOJQJ^JaJh15CJOJQJ^JaJ#hAjhAj5CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ(hVAhVA56CJOJQJ\]^J&hVAhVA5CJOJQJ\^JaJ'hVAhVA5CJOJPJQJ^JaJ'hVAhvVo5CJOJPJQJ^JaJ!hvVo5CJOJPJQJ^JaJ    6 Z  h l z     " ( , . 0 ߵ~jY hVAhVACJOJQJ^JaJ'hVAhVACJOJPJQJ\^JaJ)hVAhU1hB*CJOJQJ^JaJph hVAhU1hCJOJQJ^JaJ!hVAhU1hB*OJQJ^JphhVAhU1hOJQJ^J hVAhU1hCJOJQJ^JaJhU1hCJOJQJ^JhVAhU1hCJOJQJ^J"hVAhU1h5CJOJQJ\^J j E$$G$If]a$gddE$5$If^5a$gdd$$G$If]a$gdd $$Ifa$gdd     YKKB6K $$Ifa$gdd $Ifgdd $$G$Ifa$gddkd$$IfFr ~!$ r ~!44 FaFp2ytU1h   3kd$$IfFmr ~!$ r ~!44 FaFp2ytU1h$5$G$If]^5a$gdd $$G$Ifa$gdd     $5$G$If]^5a$gdd $$G$Ifa$gdd $G$Ifgdd  " $ & ( WIIII $$G$Ifa$gddkd$$IfFr ~!$ r ~!44 FaFp2ytU1h( * , . 0 A72gdVA G$xa$gdVAkd$$IfFr ~!$ r ~!44 FaFp2ytU1h$5$G$If]^5a$gdd0 > +++++++n,p,r,t,v,x,z,~,,,,, $ ` a$gdVA$a$gdVAgdVAh^hgdVA $]a$gdVA $*$7$8$H$a$gdVAF$a$gdVA0 > z .p(*ܯ|iYܯWHhU[RhVACJOJQJ^JUh.CJOJQJ^JnHtH$h Xh XCJOJQJ^JnHtHhVACJOJQJ^JnHtH$hVAh XCJOJQJ^JnHtHh XCJOJQJ^JnHtH$hVAhVACJOJQJ^JnHtHh XCJOJQJ\^JhVACJOJQJ\^JhVAhVACJOJQJ\^J&hVAhVA5>*CJOJQJ^JaJ**) wypeBni w przypadku usBug wymienionych w wykazie, ktre wykonaBy inne podmioty ni| Wykonawca, a na ktrych wiedzy i do[wiadczeniu polega Wykonawca - Wykonawca w takiej sytuacji zobowizany jest udowodni, i| bdzie dysponowaB zasobami niezbdnymi do realizacji zamwienia, w szczeglno[ci przedstawiajc w tym celu pisemne zobowizanie tych podmiotw tych podmiotw lub inny podmiotowy [rodek dowodowy do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. & ............................. dnia & ............................. r.     *++++++++l,n,p,z,|,,,,,,,,ʹxiUKA95959595h#^jh#^Uh6OJQJ^Jh&?OJQJ^J&hVAhVA6CJOJPJQJ]^JhVAhVACJOJQJ^J hVAhVACJOJPJQJ^J hVAhVACJOJQJ^JaJhVAhVAOJQJ^J"hVAhVA5>*CJOJQJ^J hVAhVACJOJQJ^JaJ%hVAhVAB*CJOJQJ^JphhU[RhVACJOJQJ^J%hU[RhVAB*CJOJQJ^Jph,,,,,,,,,,gdVA:$a$9 ,,,,,,,h6OJQJ^Jh#^h&?&h&?5B*CJOJQJ^JaJph33hh580p1X:pk4. A!"#$% $$IfF!vh#v#v$ #v#vr#v :V F~!55$ 55r5 / / / / 4 FaFp2ytU1h$$IfF!vh#v#v$ #v#vr#v :V Fm~!55$ 55r5 / / / / 4 FaFp2ytU1h$$IfF!vh#v#v$ #v#vr#v :V F~!55$ 55r5 / / / / 4 FaFp2ytU1h$$IfF!vh#v#v$ #v#vr#v :V F~!55$ 55r5 / / / / 4 FaFp2ytU1hMs666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy V/V WW8Num1z0,56CJOJQJ\]^J_HmHsHtH*/* WW8Num1z16/6 WW8Num1z2 OJQJ^J6/!6 WW8Num1z3 OJQJ^J*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu2J/!J Absatz-StandardschriftartP/1P WW-Absatz-StandardschriftartR/AR WW-Absatz-Standardschriftart1T/QT WW-Absatz-Standardschriftart11V/aV WW-Absatz-Standardschriftart111X/qX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/Z !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111b/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111L/L Domy[lna czcionka akapitu1R2R NagBwek2 2x$OJQJCJPJ^J aJDB2D Tekst podstawowy 3x:/1B: Lista4*$OJQJ^JaJH"RH Legenda 5xx $CJ6^J aJ]0b0 Indeks6 $^J R2R NagBwek1 7x$OJQJCJPJ ^J aJHH Podpis1 8xx $CJ6^J aJ]8@8 A0NagBwek 9 p#4 @4 Stopka : p#FF Tekst dymka;OJ QJ CJ^J aJjj Tekst podstawowy 21<$a$1$ *$OJQJ5^J aJ@@ Zawarto[ tabeli= $JJ NagBwek tabeli >$a$ $5\:1: Zawarto[ ramki?JJ ZwykBy tekst1@OJ QJ CJ^J aJ>/> 950 NagBwek Znak CJnHtHJ/!J ", Font Style205CJOJQJ\^JaJV2V Dj Akapit z list C^m$B* CJph tHH/AH Cgf Akapit z list Znak B* ph FORF VA ZwykBy tekst2ECJOJ QJ ^J `ob` VADefaultF*$1B*CJOJQJ^J_H9aJmHnHphsHtH@Or@ VApoleG*$CJOJQJ^J aJtHN' N vVo0OdwoBanie do komentarzaCJaJ@@ JvVo0Tekst komentarzaICJJ/J IvVo0Tekst komentarza ZnaknHtHBjB LvVo0Temat komentarzaK5\P/P KvVo0Temat komentarza Znak5\nHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] K4   0 *,,     ( 0 ,, @ @H 0(  0(  B S nt9;<>?ABDEIL89;<>?ABDEEILLX3"\60^`OJQJCJmHsH65nHtH^J_H]\)^` ^`OJQJ^J ^`OJQJ^J^`^`^`^`^`P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`hh^h`OJQJo(hH-h8^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hH h^h`OJQJo(-8^8`OJ QJ ^J o(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo( ^ `OJ QJ ^J o(o x^x`OJQJo( H^H`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJQJo(\6XWW8Num1QxQx./6)1C Is  ? dqNcP+;ow%m2+,;S u KB!i#yt$O%Y%*",c2, 1Xt2|24`25O7]79u?VABNB|EME>F1G5G=H7]H6NwN]bNa_P$QU[RETM}UV?WWeWX Xb Z ]2M]#^N_gfhU1h[ijUIlKovVoxoVpeqt=tS~_~}anDZ)AjhXo"q05|_r`"J eWzgmj&gT wcZrMN^!6y'(7W({x&?3yqv["[Jk4wO ;:0Z9 BZ[6#Vs"53Ft;b9;@@Kpp p pp(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$ArialMTA. Arial Narrow] OpenSymbolTimes New RomanG& xP!Liberation SansI. ??Arial Unicode MSM MangalCourier New5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode;(SimSun[SO?= .Cx Courier New7. [ @VerdanaK,Bookman Old Style;WingdingsA$BCambria Math"hD' ȇꪙG3V V 066 KqP? !xx  DKTomasz Bkowski    Oh+'0  0 < H T`hpx DKNormalTomasz Bkowski51Microsoft Office Word@J6@̮@.l @~QV ՜.+,0 hp|   6  Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry Fp@VData 1Table#=WordDocument:4SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q