ࡱ> WZVQbjbj++8,IoeIoe18$$|||||8<,F00(XXX EEEEEEE$dAXG! ?"EVF0F?L LDAA&L|A ! FF!p F L $ B:ZaBcznik nr 5 do SWZ Nr postpowania: ZP/27/23 Zamawiajcy:  Kutnowski Szpital Samorzdowy SpBka z o.o. ul. Ko[ciuszki 52, 99-300 Kutno NIP: 7752631681, REGON: 100974785 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu:NIP/PESEL,KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy o aktualno[ci zBo|onego o[wiadczenia o braku podstaw wykluczenia  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego przez  Kutnowski Szpital Samorzdowy Sp. z o.o., pn.: Dostawa materiaBw budowlanych w ramach zadania pn*,JLNTX\^vxt 캭wl^PB8^PBh/jFOJQJ^Jhh?5OJQJ^Jhh6y5OJQJ^Jhhq5OJQJ^Jh[j5OJQJ^Jh5OJQJ^Jh+5OJQJ^JhEj5OJQJ^Jh5OJQJ^Jh OJQJ^JhhQOJQJ^Jhh"DOJQJ^J&hhj6CJOJQJ\^JaJ hEj6CJOJQJ\^JaJ&hhvf6CJOJQJ\^JaJ,x0 t N p gd?  d] gd~u dgd& $a$gd& $da$gd& dgdBK d^K `gd[jK d^K `gd[j dgd[jgdvf D H L N  0 8 d j n p 󽫙}pppcQ??#hh Z6CJOJQJ^JaJ#hh6y6CJOJQJ^JaJhh?OJQJ^Jhh6yOJQJ^Jhhq>*OJQJ^Jhh6y>*OJQJ^J#hh< 6CJOJQJ^JaJ#hh~u6CJOJQJ^JaJ#hhq6CJOJQJ^JaJhhAEOJQJ^Jhh~uOJQJ^JhOJQJ^JhhqOJQJ^J  ,  8 ̿wj]PB7*hhh!OJQJ^Jh+5OJQJ^Jhh5OJQJ^Jhh4TOJQJ^Jhh6yOJQJ^JhhOJQJ^Jhh~OJQJ^Jh4oCJOJQJaJ hh>hh>CJOJQJaJhhKACJOJQJaJhKAOJQJ^JhvhvOJQJ^J#huh>5CJOJQJ^JaJhvfhOHCJOJQJaJ#hh6y6CJOJQJ^JaJ  XNF$a$gd+ $a$gdTHLwkd$$Ifl'g(  t 0644 lap yt^ $$Ifa$gdv$ f$Ifa$gdKA$dxx$Ifa$gdn ʿ̱vh\O> hLphLpOJQJ^JnHtHh K h, OJQJ^Jh$h >*OJQJh$h*+>*OJQJ^Jh$h Z>*OJQJ^Jh$hV>*OJQJ^Jh$h=>*OJQJ^J!h0h}Wz5OJQJ\]^Jh0h}Wz5OJQJ^Jh}Wz5OJQJ^JUhL/}h}Wz5OJQJ^Jh+5OJQJ^Jh+h+5OJQJ^Jhh*+OJQJ^J.: Adaptacja wolnej przestrzeni budynku szpitala na cele ZakBadu OpiekuDczo  Leczniczego. O[wiadczam/(-my), co nastpuje: O[wiadczam, |e informacje zawarte w zaBczonym do oferty o[wiadczeniu o braku podstaw wykluczenia, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania wskazanych przez Zamawiajcego (o[wiadczenie zBo|one zgodnie z zaBcznikiem nr 3 do SWZ) s aktualne. UWAGA: Niniejsze o[wiadczenie Wykonawca bdzie zobowizany do zBo|enia na wezwanie Zamawiajcego, o ktrym mowa wRozdziale VIII ust. 2 pkt. 1) lit. c), a nie wraz z ofert.     Strona PAGE1 z NUMPAGES1 d7$8$H$gdLp' 77^7`gdLp$dh7$8$H$`a$gdx^2 $da$gd K $dxa$gd $dxa$gd}Wz<>᳡pU<#1hvqh&B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hvqhLpB*CJOJQJ^JaJnHphtH4hvqhLp5B*CJOJQJ^JaJnHphtH.hvq5B*CJOJQJ^JaJnHphtH1h'\VhLpB*CJOJQJ^JaJnHphtH"hLpCJOJQJ^JaJnHtH"hLpCJOJQJ^JaJnHtHh OJQJ^JnHtHhLpOJQJ^JnHtH hLphLpOJQJ^JnHtHh_xOJQJ^JnHtH  "24^`bdhjnptvz|~ʹ曍}y}y}yuf_fSfufh'\V5\mHnHu h-5\jhIX5CJU\aJh-hnh>hjhUh!?CJOJQJ^JaJ1hvqh!?B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hvqh@B*CJOJQJ^JaJnHphtH1hvqhvqB*CJOJQJ^JaJnHphtH1hvqhLpB*CJOJQJ^JaJnHphtH `bfhlnrtxz|~$a$ dgd#8 $dxa$gdbWl$d7$8$H$a$gdLpʼh!?CJOJQJ^JaJhh>hnhEih-h'\V5\mHnHujhIX5CJU\aJ h-5\  $dxa$gdbWl61h:p!?BP. A!"#p$p%! $$If!vh#vg(:V l  t 065g(p yt^(w666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N $Normalny dCJ_HaJmHsHtH `` $td NagBwek 2$$(@&B*CJOJPJQJaJph.td@d #vf NagBwek 4$dh@&^7a$6CJOJPJQJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ^B^ "vfTekst podstawowy !dxCJOJPJQJaJtH^/!^ !vfTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHV/1V vfNagBwek 4 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHX/AX tdNagBwek 2 Znak!B*CJOJPJQJ^JaJph.tTRT tdpkt%d<<^S`a$CJOJPJQJaJtHtct jpTabela - Siatka7:V&0&rOrr K Body Text Indent Znak'dh*$^a$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] j4, 357:     $-/:!T # @H 0(  0(  B S  ?R^in134679:<=hk *,./[y01JRUak *,./[y0kx Er;AfU&wR cRL@V]P*HlcL*Ʋz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl2 iT#yx<^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o  ^ `OJ QJ o( `^``OJQJo(0^0`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o(I^I`OJPJQJ^J)^`. L^ `L. ^ `.^`.YL^Y`L.)^)`.^`.L^`L. x^x`OJ QJ o(H^H`OJQJ^Jo(o  ^ `OJ QJ o(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( X^X`OJQJo((^(`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJ QJ o(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJ QJ o(fSSxc:B,e Sz|yA EcRLfUcL*wRP* #yx2 iL2k  fT!V9_}Ji w4G\=G%=< WZD % K T   o s 7M>uz &OaEi~@: h!-#_h#&$BQ%l%a-&hC( )!)+*+,{,7A,HI,0T,d.4191x^2 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;<d;<L?!?KA,CLC"D,1DAE HE FQF/jFaGNfG}nGn/HOH}ITHL%cLH~M#O@OQ*QtR4TAV'\V9\@Q]j^$^N^CaCcTctdvfph:jEjRj[jbWl4o2=o7 qqvqnq Vr2etKnt%ulu~uvw@x6yc7yay}Wz{a[}i/~O, Z ?O)KW$H. WmN;N&@@bU*5%=&l7IXPI\uLp}Vw$~_f--Lv.GF@o6R_y@j -^> B< Hw@?}7 Q=?*pM ,1,Sn,nj>_x"BFE Q3K( DV1<&|2{@ tBe9h-jc u+N^13@[[[[4j  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialM CIDFont+F1Calibri7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light5..[`)TahomaA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qȂg GG t t !p0//KQHP  $Pu2! xx 1C:\Users\EHARAC~1\AppData\Local\Temp\template.dotEmilia HarackiewiczAgnieszka TomalakD         Oh+'0  8 D P \hpxEmilia Harackiewicztemplate.dotAgnieszka Tomalak6Microsoft Office Word@H'@P(@ǥʌ@'!t ՜.+,0 hp|   /  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXY\Root Entry F`WG![@Data 1Table MWordDocument 8,SummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NMsoDataStoreG!G!ECSTDTGQ3SA==2G!G!Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q