ࡱ> knj~iT@bjbjKK0V!\!\^ |  8dB<D~~~~~YYYD!D!D!D!D!D!D$FIEDiYYYYYED~~D"""Yp~~D"YD""J8A~S@B DD0D@JBJAA&JA$YY"YYYYYEDED YYYDYYYYJYYYYYYYYY R B:PROTOKA NR: & & & ./& & & (nr kolejny / rok) Podstawa prawna: art. 62 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku  Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1333) w zwizku z 4 - 5 Rozporzdzenia Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 roku wsprawie warunkw technicznych u|ytkowania budynkw mieszkalnych (Dz. U. Nr 74 poz. 836 ze zm.) z okresowej kontroli rocznej polegajcej na sprawdzeniu stanu technicznej sprawno[ci elementw budynku, budowli i instalacji nara|onych na szkodliwe wpBywy atmosferyczne i niszczce dziaBanie czynnikw wystpujcych podczas u|ytkowania obiektu. Dane oglne: Nazwa obiektu budowlanego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Rodzaj obiektu:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Lokalizacja (adres): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & (wojewdztwo, miejscowo[, kod pocztowy, ulica, nr) Sposb u|ytkowania obiektu: & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & .& .& & & .. Pustostan / Obiekt u|ytkowany*& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .. Numer inwentarzowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & WBasno[/udziaB: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zarzdca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data kontroli: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data poprzedniej kontroli: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Podstawa opracowania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & . (nr umowy i dzieD jej zawarcia, znak sprawy) Przegld przeprowadzony zostaB przez: Kontrola zostaBa przeprowadzona przez posiadajcego wymagane uprawnienia & & & & & & & & & & & nr & & & & & & & & & .., zgodnie z art. 62 ust. 6 pkt 4, bdcego czBonkiem & & & & & & & & & & & & .. Okrgowej Izby In|ynierw Budownictwa o numerze ewidencyjnym & & & & & & & .., w oparciu o art. 62 ust.1 pkt 1 ppkt a ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994r. (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1333) wraz z wydanymi na jej podstawie przepisami szczegBowymi oraz zgodnie zzasadami wiedzy technicznej. Przy udziale*: & & & & & & & & & & .  & & & & & & & & & & & & & .. (imi i nazwisko) (funkcja) Przed rozpoczciem kontroli zapoznano si z: - protokoBami z poprzedniej kontroli, - protokoBami odbioru robt remontowych wykonanych w obiekcie, - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza inne dokumenty, informacje majce znaczenie dla oceny stanu technicznego) Zakres niewykonanych robt remontowych zaleconych do realizacji w protokoBach z poprzednich kontroli okresowych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W wyn"$*,8@fh Z \ ĵ{m\K\:) h>hBNCJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ h>h 7CJOJQJ^JaJ h>h~CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJ h>hM4PCJOJQJ^JaJh>h 7OJQJ^Jh>hM4POJQJ^Jhh}CJOJQJ^JhhM4PCJOJQJ^Jhh?5CJOJQJ^JhhM4PCJOJQJ^Jhh 7CJOJQJ^Jhh}CJOJQJ^J,fh h ,R4Hx$d^a$gd $ & FVd^`Va$gd gd> $da$gd>dgd~dgdM4PdgdM4P\ : 6 N T f v  ",Ѻ}q}q}q}_PqPqPh>hyOJQJ^JaJ"h>h}56OJQJ^JaJh~OJQJ^JaJh>h_OJQJ^JaJh>h}OJQJ^JaJh>h}5OJQJ^JaJh>h}CJOJQJ^J,h>h& CJOJPJQJ^JaJnH tH h>hM4POJQJ^J h>h 7CJOJQJ^JaJ h>h~CJOJQJ^JaJ,R"(024\ϖxiZKZiiZh hMOJQJ^JaJh h}OJQJ^JaJh h_OJQJ^JaJh>h_OJQJ^JaJh>h}OJQJ^JaJh>h.+OJQJ^JaJh~OJQJ^JaJh>h 7OJQJ^JaJh>hqOJQJ^JaJh>hyOJQJ^JaJ h>hyCJOJQJ^JaJ h>hB=wCJOJQJ^JaJ:@FHflxǸ帩帚嚉xfWfxFx h>hFmCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h>hM4P5CJOJQJ^JaJ h>hM4PCJOJQJ^JaJ h>hjkCJOJQJ^JaJh>hB=wOJQJ^JaJh>hFOJQJ^JaJh>hyOJQJ^JaJh>hM4POJQJ^JaJh>h_OJQJ^JaJh~OJQJ^JaJh h_OJQJ^JaJx|~(N d^gdCVd^`Vgd 7Wd^`Wgd 7 $dha$gd>gd~ LVd^`Vgd~ & FVd^`Vgddgd$d^a$gd l "~$(*vdSD4h>hM4P5CJOJQJ^Jh>h 7CJOJQJ^J h>h 7CJOJQJ^JaJ#h>h 76CJOJQJ^JaJh>h 76CJOJQJ^Jh>h 7CJOJQJ^JhmOJQJ^JaJh>h 7OJQJ^JaJhE*CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJheCJOJQJ^JaJ#h>h 76CJOJQJ^JaJ h>h 7CJOJQJ^JaJ :JLl.R.T.X.h..ŴyigiWH9h>h7CJOJQJ^Jh>hT!CJOJQJ^Jh>h}5CJOJQJ^JUh>hM4P5CJOJQJ^Jh>hqCJOJQJ^Jh>hyCJOJQJ^Jh>hy5CJOJQJ^Jh>h& OJQJ^J h>hM4PCJOJQJ^JaJ h>hqCJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^Jh>hBCJOJQJ^Jh>hM4PCJOJQJ^JlT.//t////Z22l3|$d^a$gdD$ & FVd^`Va$gdC d^gdC & FVd^`VgdC7sd^7`sgd 7 d^gdC & FVd^`VgdCVd^`VgdC iku przeprowadzonej kontroli stwierdzono: - wykonanie/brak wykonania* zaleceD wynikajcych z poprzedniej kontroli stanu technicznego obiektu. Wykaz robt do wykonania w trybie pilnym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, ktre mogByby spowodowa zagro|enie |ycia lub zdrowia ludzi, bezpieczeDstwa mienia, a w szczeglno[ci katastrof budowlan, po|ar, wybuch, pora|enie prdem elektrycznym albo zatrucie gazem, wymagajce usunicia w czasie lub bezpo[rednio po przeprowadzonej kontroli: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W celu usunicia ww. nieprawidBowo[ci nale|y bezzwBocznie wykona: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jako wBa[ciciel/zarzdca/u|ytkownik obiektu budowlanego* potwierdzam obowizek usunicia ww. stwierdzonych uszkodzeD lub uzupeBnienia brakw, w czasie lub bezpo[rednio po przeprowadzonej kontroli. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e w zwizku ze stwierdzeniem uszkodzeD lub brakw, ktre mogByby spowodowa ww. zagro|enia, kopia protokoBu zostanie bezzwBocznie przekazana do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w& & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (data) (czytelny podpis) Uwagi i zalecenia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e obiekt budowlany bdcy przedmiotem kontroli nadaje si/nie nadaje si* do bezpiecznego u|ytkowania. O[wiadczam, i| ustalenia zawarte w protokole s zgodne ze stanem faktycznym: & & & & & & & & & & & & ( data i podpis kontrolujcego) ZaBczniki: Dokumentacja fotograficzna & & & & & & & & & & & . WprowadziB(a): & & & & & & & & & . Numer adresowy: & & & & & & & & & & & & & .. Podpis & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  StopieD pilno[ci:  I  wykonanie robt mo|e zosta odBo|one na lata nastpne (np. plany picioletnie),  II  roboty budowlane nale|y wykona przed kolejnym rocznym przegldem,  III  roboty budowlane nale|y wykona pilnie (nie pzniej ni| w cigu 3 miesicy od daty kontroli),  IV  roboty budowlane nale|y wykona niezwBocznie (natychmiast).     Wzr druku 2.3.21. Zarzdzenie Dyrektora Generalnego Lasw PaDstwowych nr 75 z dnia 18 lipca 2003 r. w sprawie wzornika drukw obowizujcych w Lasach PaDstwowych *niepotrzebne skre[li ..../ /////b/n/p/t///X2ĵ~p[~NA3h>h.5OJQJ^Jh>h*"OJQJ^Jh>hyOJQJ^J(jh>hx[0J 5OJQJU^Jh>hj}Q5OJQJ^Jh>hy5OJQJ^Jh>hjk6OJQJ^Jh>hFmCJOJQJ^Jh~CJOJQJ^Jh>h_CJOJQJ^Jh>hT!CJOJQJ^Jh>h7CJOJQJ^Jh>hM4PCJOJQJ^Jh>hyCJOJQJ^JX2Z2222j3l333344(4*455556646r6~666Ⱥ㝍}m`P@h>hC56OJQJ^Jh>h31X56OJQJ^JhE*56OJQJ^Jhhmh56OJQJ^Jh>h.P56OJQJ^Jh>h 756OJQJ^Jh>hpG56OJQJ^Jh>hoMOJQJ^Jh>h.5OJQJ^Jh>h.6OJQJ^Jh>hqOJQJ^Jh>h.OJQJ^Jh>h.56OJQJ^Jl3355P7R77486888999|:~: $da$gd>$d^a$gd>dgdM4P & FVd^`VgdCd^`gd4kq$d^a$gdoMdgd>$d^a$gdD d^gdD66667.727N7P7R774868@8R8Z8888oaSaC6hE*56OJQJ^Jh>h_56OJQJ^Jh>h(g5OJQJ^Jh>h_5OJQJ^J&h>h4kq56CJOJQJ^JaJh>h4kq56OJQJ^Jh>hE*56OJQJ^JhpG56OJQJ^Jh>h.P56OJQJ^Jh>hoM56OJQJ^Jh>hpG56OJQJ^Jh>h 756OJQJ^Jh>hC56OJQJ^J888949n999999|:~:::̧̻q]L?2h>hyOJQJ^Jh>hpGOJQJ^J h>hpGCJOJQJ^JaJ&h>hpG56CJOJQJ^JaJh>hy6OJQJ^J&h>h)56CJOJQJ^JaJ &h>hy56CJOJQJ^JaJ &h>hT!56CJOJQJ^JaJ h~56CJOJQJ^JaJ &hhmh56CJOJQJ^JaJ h>hy56OJQJ^Jh>h(g56OJQJ^J~::::::.;H;J;~;;;;;$$&`#$/Ifa$b$gdu$&`#$/Ifb$gdu & Fdgd.P & FdgdB=wdgdpG]d^`]gd 7$d^a$gd 7dgdy :::::::,;.;F;H;J;f;|;~;;;;;;<<<(=h==4>ϰ󣙋zzzzkdWMIEIEh 7hx[jhx[0J Uh>h+OJQJ^J h%-!h+h%-!h+OJQJ^JaJ h%-!h+CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJhpGOJQJ^Jh>hB=wOJQJ^Jh>hpGOJQJ^J#h>h*"6CJOJQJ^JaJ#h>hpG6CJOJQJ^JaJ#h>hT!6CJOJQJ^JaJh>hT!OJQJ^J;<<*<<j=6>>>>>>>{rrrrpkpkpgd.P`gd 7gdx[ d^gd>skd$$Iflg t 6`0644 lae4ytu 4>>>>>>>>>>>>>>>??@@ @N@P@R@T@෮h>h+OJQJ^Jh 7h.P6CJaJh)h.Ph*"h*"CJh*"h*"CJOJQJ^Jh 75CJOJQJ^Jh*"5CJOJQJ^Jh*"h*"5CJOJQJ^Jjh0Uh0hx[>>>>>>?@@ @N@P@R@T@ d^gd> $ p#a$gd*"gd.P .:py. A!"#n$n% $$If!vh#v:V l t 6`065e4ytu!s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH@`@ NormalnyCJ_HmHsHtHD@D  NagBwek 1$$@&a$5CJ DD  NagBwek 2$$@&a$5CJ@@  NagBwek 3$$@&a$CJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy bCb Tekst podstawowy wcity$dh`a$CJFB@F Tekst podstawowy$a$CJNPN Tekst podstawowy 2$a$5CJ<>"< 4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *]`*V \ ,.X268:4>T@!"$%')xl3~:;>T@#&(*8@0(  B S  ?69_abdeghjk(+ \\suppxy N N - r {Mmo_abdeghjk~&(+  34EF\\_`uv}} ,,DGRYppruxx36<fgN N ( ( 5 5 6 6 F F u u w w   3 3 U U yypy{==>>LLPWmmnn{{jj^_k+sl.h VTmVDBhB XN&E.$Bu2'IX&r6V(l2.>2 /DH#0W?DY"IbK$W/PR81)V'5V([=_J3_8l;r{hh^h`.hh^h`o(. hh^h`OJQJo(^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`) hh^h`OJQJo(^`6o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`56o( ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`OJQJo(hh^h`)hh^h`.hh^h`o()hh^h`.hh^h`.hh^h`.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHhh^h`.hh^h`)hh^h`o()hh^h`o(.hh^h`. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.hh^h`o()hh^h`. hh^h`OJQJo(hh^h`.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHhh^h`o()hh^h`o()hh^h`o()!sl;r.h Bu2r6V(_8lXW?BhVD([D{'5VRH#0Y"I&'IbK81)V$W/P $W/P $W/P l2.&81)VB XVT>2 /=_ )p!)")@#()$()%()&.'.(.p .`!.".#)0$()%()P&()'()P(() .!.."...#....$ .....p% ......`& .......' ........( .........PB(ĊbM/j UAw!m!-K p H x}QBaN" P b!#z%(E* +.+!l+l@48.8<5m<<=~>_?^@D]DpGD*IbbIBNM4PPSQj}Q31Xx[S\|VaXbq-hmhjkFm4kqruB=wyDWL?5g<7+eyT!q+xBqhts%_& 7~38y) 9r\OM z-*"0)NFtj:2@d * .UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri9. . Segoe UI?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1B Gb Gb Gmmq243QHX?22!xx Bielsko-BiaBa, dnia 8wiesiekPiotr MBynarczyk                         Tagi+'0, iotr Mynarczyk3Microsoft Office Word@@/S@PO@/Sm]Wzr 2.3.21. ProtokB rocznego przegldu stanu o This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.   !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY\]^_`abcdefghilmqprRoot Entry FjÙo@ Data ,1Table4JWordDocument 0VSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8"MsoDataStorejÙjÙFLN50UE4M3L1OM==2jÙjÙItem  [PropertiesCompObj {TYDQKUKI2BS==2 jÙjÙ  !#$%&'(*+, .org/officeDocument/2006/bibliography">http ds:itemID="{374BC817-DAE7-4750-8C76-32E26CEB8C8E}" xmlDocumentLibraryFItem  PropertiesKGVDWXUUSCFC==2 jÙjÙItem Properties2B1B2SNEC4MKSKPD==2jÙjÙItem Properties) This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. ormDocumentLibraryFormDocumentLibraryFormtype/forms">DocumentLibraryF ds:itemID="{C495A180-9735-4451-A60A-6DE6BA11750B}" xmlOh+'0,h   $ 0 <HPX`wiesiekNormalPiotr Mynarczyk3Microsoft Office Word@@/S@PO@/Sm]Wzr 2.3.21. ProtokB rocznego przegldu stanu obiektu w zakresie bezpieczeDstwa u|ytkowania՜.+,D՜.+,L hp  N-ctwo BIELSKO Bielsko-Biaa, dnia 8 Tytu\(@HP