ࡱ> ad`i 3bjbjzz*Njj V!!!!!!!!!!5!5!5!8m!<!5!8-"-"C"C"C"w#<# #n8p8p8p8p8p8p8;=p89!!#w#w###p8!!!!C"C"48}%}%}%#F!!C"!!C"n8}%#n8}%}%X/41C"`U $h0LZ88080Y> $Y>(4141&Y>!!Z1##}%#####p8p8$###8####Y>#########c : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Aparat EKG wraz z monta|em, instalacj i uruchomieniem ( 1 sztuka)O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowegox"   yyj[J9 h]hkvOJPJQJnHtH h]hROJPJQJnHtHh]hROJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h]h!5OJQJnH tH h]hkv5OJQJnH tH h l5h l5<h]h!>*OJQJh]hZBCJh4+h4+CJ\h]hCJ#hTh]6OJPJQJnHtH#hThT6OJPJQJnHtH#hTh$6OJPJQJnHtHx QJgd l5kd$$IfF*#j$  t 6P 0j$644 l` ap yt`%x$&P#$/IfgdUu$$d8$9Da$gdT  d ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! b d l n p r 0͢rrdS?&h woh wo56OJPJQJnHtH h woh woOJPJQJnHtHhg,OJPJQJnHtH h|$UhTOJPJQJnHtHh|$Uh|$UOJQJnH tH h]h!6OJQJnH tH h]hZB6OJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h+_IOJQJnH tH h]hZBOJQJnH tH  h]hZBOJPJQJnHtH#h]hZB6OJPJQJnHtHd p r ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_I veW $$1$Ifa$gdx+$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytvJL (yyyyqf[LJUh]h]OJQJnH tH hv,h]OJQJhg,hg,OJQJh]OJQJh]h]OJQJh]hOJQJnH tH h]h5OJQJnH tH h5OJQJnH tH h]ho5OJQJnH tH h]hTOJQJnH tH hx+h}@\5\ h&5h>nh&5\ h&5\ h wo56OJPJQJnHtHLmm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`|g$dh$8$9DIfa$gd.'xdh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_X( *ya$d$*$7$9DH$Ifa$gd.'xd$*$7$9DH$Ifgd woqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytyOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     ZaBcznik nr 3 do Zapytania Ofertowego PAGE \* MERGEFORMAT2 (V(X( *"*N*P*|*~******`+b+d+f+h+v+x+z+|+++ǷymaUaUIh/OJQJnH tH hYOJQJnH tH h8(xOJQJnH tH h?OJQJnH tH "h]h/56OJQJnH tH h]h/OJQJnH tH hh/5OJQJnH tH h/5OJQJnH tH h]h/5OJQJnH tH h]hrOJQJnH tH %h woh woB*OJQJnHphtH+h woh wo5B*OJQJ\nHphtH *"*~*t$dxx$*$8$9DIfa$gdskd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP ~****ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`**`+b+v++,vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kdE$$Ifl0#$$ t0644 lapytR++++++,,,,$,0,<,>,^,t-v-------..00,0n0p0r0t0v0ƥƆ{{p{{h{h`U{hh/OJQJh/OJQJhOJQJhhOJQJh]h/OJQJh]h/5OJQJnH tH hv,h/OJQJnH tH hv,hv,OJQJnH tH "h]h/56OJQJnH tH h]h/OJQJnH tH h/6OJQJnH tH hn6OJQJnH tH h]h/6OJQJnH tH  ,,$,0,<,v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR<,>,^,t-v---v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kdg$$Ifl0#$$ t0644 lapyt---v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt---t0v0mU9$hdh$*$8$9DIf^ha$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`v0x00411D2X2Z2\2^2`2b2d2f2h2j2l2n2p2r2t2v2x222222ʻq]q]q&h @ 56OJPJQJ\]nHtH,h B7h$56OJPJQJ\]nHtHh`,NhIOJPJQJaJ jh,Uh,jh,B*Uphh]h%OJQJh]h/OJQJnH tH h<h/OJQJh6&OJQJh}OJQJhMvhMvOJQJhMvOJQJh.&OJQJv0x0411Z2\21qkd"$$Ifl#H$ t0644 lap ytl$dh$*$8$9DIfa$gd<m$$dh$*$8$9DIfa$gdMvm$dh$*$8$9DIfgdMvm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$\2^2b2d2h2j2n2p2t2v22222333 3 3$a$gd$$d8$9Da$gdPm $da$gd$d$$$]a$gd%2222222233333 3 3ºº­h]h%OJQJhMlh @ mHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ,h$h$56OJPJQJ\]nHtH,hPmhPm56OJPJQJ\]nHtH(. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P 0j$65j$` p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytl1x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g N 99UUUX (+v02 3 #& d  *~**,<,--v0\2 3  !"$%9OQX!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118bh bh          e h crtJ 3            G e h `)CI   * + / C D D I b h "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMlne pT , P 5 @ [ _$EbgUb\d1|2{~,PT$U>rNo.oqip@;Uoc"@ ;#!W"xk"&&.&6&ZT&*'TI'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*4+g, .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9o9O*:_:';-;{;"<V</>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlDwD$#E00EDE7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+Je.K#L?LyMMZM`,NtQNO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQRrR]S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY)Z o[\}@\T\0_^h^k_`aFoah c-c{cstp0tSu.BuLuB]u"vkvS.w.wmKw[w.'x8(xfxZy^6{D}m}z}n~1~<~ a~2},3cko n0m 5(,]8;1^\r*yNx<2%dP[rEJ9?{ {V%XjqDT!JfZv 5 TO!MQdV2:afVL)g|Dph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt yS$XIu}\iag$'QyJm`jWv xMv 8?3quDF9[x+Lsc>GJrZm2y%#n{?D_))ftFJcR=z< 6sB-H?PD{7-?b3m rZZBq_`Q903,Ev'!UYUu "!q} `k*|_"Dc/*2&L 2L]tQ`PmFop  @4g     (Unknownm.[x Times New RomanTimes New Roman PS5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriG$BCambriaCambria5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"GfBG%ʤ'| | !0  Cq@P $PMl2!xxܥ5< 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaDynysiuk Ewelina(       Oh+'0   @ L X dpxZacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Dynysiuk Ewelina3Microsoft Office Word@G@NnX@,DZ@T|  ՜.+,0 hp|    Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry FaUeData (1Table0>WordDocument *NSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStorep`U`URM0FQUGSUS==2p`U`UItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q