ࡱ> uwtM?bjbj!!4DKGiKGi? /////CCC8{,$C5E:: HDJDJDJDJDJDJD$oG%JpnD/nD//Dnnn^//HDnHDnnn:\?*M{^F= 4DE05E>JJ@??\J/4@nnDnD5EJ c : WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu ) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia o aktualno[ci informacji zawartych w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art.125 ust.1 ustawy  Prawo zamwieD publicznych W zwizku ze zBo|eniem oferty wsplnie z innym/i wykonawc/ami w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. Rozbudowa drogi powiatowej nr 1644K Aopuszna - Dursztyn (budowa chodnika) ul. Bielska w miejscowo[ci Aopuszna od km 0+005 do km 0+384,78, znak: PZD-ZP.261.18.2023, prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w Nowym Targu (Zamawiajcego) oraz w odpowiedzi na wezwanie Zamawiajcego w trybie ustawy  Prawo zamwieD publicznych o[wiadczam, |e s nadal aktualne informacje zawarte w zBo|onym przez mnie o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art.125 ust.1 tej|e ustawy w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrym mowa w art.108 ust.1 tej|e ustawy. Uwaga: O[wiadczenie sporzdzane jako dokument elektroniczny O[wiadczenie skBadane na wezwanie Zamawiajcego O[wiadczenie nale|y opatrzy podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym albo podpisem osobistym, osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy POUCZENIE:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w art. 228 230a, art. 250a Kodeksu karnego, w art. 46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054) lub w art. 54 ust. 1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292, 1559 i 2054), finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, pracy maBoletnich cudzoziemcw, o ktrym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o Z< B , . j   T  * ˽~shhh]QQEh_IhX`5CJaJhLEhX`5CJaJhLEh(^CJaJhLEhMCJaJhLEh+ CJaJh+ hMCJaJhCJ\aJhL0CJ\aJhC[hC[CJ\aJh5>*CJaJhC5>*CJaJh4h^5>*CJaJhU+CJOJQJ^Jh|j h|j>* h|j6h|jCJaJh|j5>*CJaJh^CJaJZ< B . ^`b$x7$8$H$]`xa$gdwR $`a$gd#f $h`ha$gdC[$a$gd$a$gd^ ?^`?gdA]Agd|jB]Bgd|j Bdh]Bgd|jdhgd|jgd^* , . : R T ^ ` b B^`bp:ʾʳ{ppppphhd\Q\\\hX:hX:OJQJhh OJQJhh hwRCJaJh?)h#fCJaJhC[hC[CJaJh+ hC[CJaJh+ hMCJaJh+ hS5CJaJh+ hSCJaJh_IhSCJaJh_IhM6CJaJh_IhMCJaJh^JCJaJh_Ih_ICJaJh_Ih(^CJaJh_IhX`5CJaJbp:<>dfhjl$ & F d^a$gdp$a$gdp$a$gdp$a$gdM?1$a$gdh $^a$gdh gdh 7$8$H$]gdh $ & Fd^`a$gdh $a$gdh :<>rtdfhjlX:>ssssssccccccccch9"h9"6CJOJQJaJhp6CJOJQJaJhp6CJOJQJ]aJhp6CJ]aJhp6CJ]aJhpCJaJhpCJaJhM?1CJaJhwRCJaJhOhh CJaJhh 6CJ]aJh)uH6CJ]aJhOhh 6CJ]aJhh hh CJaJ#XBZX4-02@669>>>>>>>> $h^ha$gdD.$ & F d^a$gdp$ & F Vd^`Va$gdD$ & F Vd^`Va$gdp>@B|ZX|4|,-$-j---.j///0D1Z1122234334J4545J556>6@66666h77888J9Z9h9j9t999:f:n::v;<X<n<<==hX`hp6CJOJQJaJUhp6CJOJQJaJhDhp6CJOJQJaJhDh6CJOJQJaJLktrych mowa w art. 296-307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270-277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e Wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli Zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e Wykonawca zawarB z innymi Wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust.1 ustawy, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego Wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z Wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie Wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia.  art.108 ust.1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2023 r., poz.1605)     ZaBcznik nr 11 do SWZ znak: PZD-ZP.261.18.2023 ====>>@>Z>p>r>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>? ? ????zrzkghU( hp,hU(h^JCJaJh_Ih_ICJaJh_IhA3 CJaJh_IhF7CJaJh_IhU(CJaJh_IhX`CJaJh_IhS&CJaJhPMjhPMUhX`hM?1CJaJhp6CJOJQJaJh^JOJQJhX`hX`OJQJhX`hX`OJQJ](>>> ? ???? $h^ha$gdD.$a$21h:ps. A!n"n#n$n% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHV`V Normalny,Standardowy1_HmHsHtHDD  NagBwek 1$$@&a$5CJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 @4 0Stopka  p#x@x  Akapit z list,CW_Listad^m$CJOJPJQJ^JaJt#t WTabela - Siatka7:V0./1. wR0 Stopka Znakj/Aj p !Akapit z list Znak,CW_Lista ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] G*D >>>>>A* :>=? b>?!8@0(  B S  ? _Hlk63238876 _Hlk62820868!THqH    EH<=H!x ,,P/13446     "&)0BEH!x ,,P/13446 "&)0BH ]C9e 7ε}b_0H%ܚhLC6;n ;pl\*&;:CZHG+RZaDjW_IB>oZ</esD9.EN~r?^`67>*S*Y(hH) ^`hH) $ ^$ `hH) @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.!^`67>*CJS*Y(aJhH. ^`hH)$ ^$ `OJPJQJ^JhH) @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH ^`OJQJo(-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(h^h`)^`)8^8`)^`()^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH z^z`hH) J^J`hH)  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH. ^`hH)p^p`PJhH) @ L^@ `LhH) ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH.h  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh| | ^| `OJQJo(hHhLL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH ^`hH) e^e`hH. 5 L^5 `LhH) ^`hH. ^`hH. L^`LhH. u^u`hH. E^E`hH. L^`LhH.h ^`o(hH.h^`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh\ \ ^\ `OJQJo(hHh,,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohll^l`OJQJo(hHB>o.EN~ZHG ;C6;&;&; H% R /es } 9e ] DjW_ @t 5 <BExcCn LD="f PrFy="GemiHn=">&_vE\H "vpQ]|ƕpӤ 0|/|V/|V/|V/|vpQ]|ƕpD 0|/|V/|vpQ]|ƕpD 0|/|V/|vpQ]|ƕpD 0|/|V/| r @\3K< -@\3( rQ gdv1^/lW$a.$(D&(>^U5S~Ih * + 2YRvZb[D.EvB?,kzDXMq6K  SA3 ; "9"u"k#w#$%S&9(U({)U+,,3,F- H.n.L/;0h0M?1t&20,2Z22\2r3'.4) 8:.8&:D;NQ;</?@N@Bw*CDsCELE~RE|Sp,=jCh/-E:[?92Kd}7rr{}l;MX:Fs6<WV)*e| SHiR^t_pa 5>C}bF7x.LU/jY"^'\90j/WCy h-|xS_z&\G8CgD{>>BSgp(^`_I`p4A~_i7 WZ ^odWZ$y%L0G=!CL0>n$9^ Ql @| G ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewI Arial Unicode MSA$BCambria Math"1gHø BI+ $+ $!nnd03q@P $PK 2!xxQk URZD AAPSZE NI{NEPowiat Nowotarski@         Oh+'0D  8 D P \hpxURZD APSZE NINENormalPowiat Nowotarski25Microsoft Office Word@ԭ@8 @tE; @`>{+GhC Rt !  d."System-"Systemoh<: -"System--@Times New Roman--- 2 >{ cZacznik nr  2 >c11  2 >c  2 >cdo  2 >cSWZ    2 >c  2 >cznak:  2 >@c  2 >DcPZD   2 >cc- 2 >hcZP.261.1   2 >c8 2 >c.2023  2 >c  c''@Times New Roman---  2 Nc  c''@Times New Roman---  2 [Lc  @Times New Roman--- 2 mL cWYKONAWCA:    2 mc @Times New Roman---- @ !zoL- --- "2 Lc  %2 Lc...  2 8c  @Times New Roman--- L2 L+c(pena nazwa/firma, adres, w zalenoci od      2 L cpodmiotu )   2 c  --- +2 Lcreprezentowany przez:   2 c @Times New Roman---- @ !{L-  --- &2 Lc    &2 Lc    2 7c  --- C2 L%c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa       2 /Lcdo  2 /Zc   2 /]creprezentacji)  2 /c  ---  2 <Lc  @"Arial- - -   2 NLc  @Times New Roman- - -  2 b cOWIADCZENIE     2 bc  2 b cWYKONAWCY  2 b"c @Times New Roman- - - - @ !)d-  - - -  &2 wcwsplnie ubiegajc      ;2 w[ cego si o udzielenie zamwienia           2 w_c - @ !y-  @Times New Roman- - -  |2 dKco aktualnoci informacji zawartych w owiadczeniu, o ktrym mowa w art.125                         2  cust.1 ustawy       2 @c   2 Ec   2 Oc  42 TcPrawo zamwie publicznych           2 Dc  @Times New Roman- - -  82 {cW zwizku ze zoeniem oferty         =2 \!cwsplnie z innym/i wykonawc/ami        "2 \cw postpowaniu      @Times New Roman---- - - ---- - -  /2 Lco udzielenie zamwienia       2 cpub  2 - clicznego pn.    2 c --- 72 cRozbudowa drogi powiatowej nr         2 c  2 c1644K   2 L copuszna    2 c-  2 c  s2 EcDursztyn (budowa chodnika) ul. Bielska w miejscowoci opuszna od km               - - - @Times New Roman---- - - ---- - - ------ )2 Lc0+005 do km 0+384,78     2 c,- - -   2 c  2 cznak:     2 AcPZD   2 `c- 2 fcZP.261.1     2 c8  2 c.2023   2 c,---  2 c - - -  &2 cprowadzonym przez      2  cPowiatowy    2 c  ---- - - - - -  12 LcZarzd Drg w Nowym Targu     ---  2 <c - - -  #2 Hc(Zamawiajcego)       2  coraz w od   2 !cpowiedz    2 ]ci na wezwanie       82 LcZamawiajcego w trybie ustawy          2 6c   2 ?c  22 DcPrawo zamwie publicznych         2 c  /2 cowiadczam, e s nadal        D2 .L&caktualne informacje zawarte w zoony           L2 .u+cm przez mnie owiadczeniu, o ktrym mowa w                v2 BLGcart.125 ust.1 teje ustawy w zakresie podstaw wykluczenia z postpowani                2 BQca, o kt   2 B| crym mowa     #2 VLcw art.108 ust.1     2 V cteje ustawy.    2 Vc  @Times New Roman---  2 hc    2 yc  --- 2 LcUwaga:   2 vc  ---@Wingdings---@"Arial---------  2 dc ---  2 pc --- 12 {cOwiadczenie sporzdzane   42 (cjako dokument elektroniczny   2 c  ---------  2 dc ---  2 pc --- %2 {cOwiadczenie ska   82 cdane na wezwanie Zamawiajcego       2 c    2 Lc  ---  2 Lc  @Times New Roman--- 22 zcOwiadczenie naley opatrz    2 !cy 22 'c podpisem kwalifikowanym      --------- M2 z,club podpisem zaufanym albo podpisem osobisty     2 cm   2 c,---  2 c --- 2 cosob 2 cy   G2 z(cuprawnionej do reprezentowania Wykonawcy      2 c  ---  2 Lc  c''  2 Lc    2 /Lc  c''  2 @Lc  c'' 2 QL cPOUCZENIE:    2 Qc  c''---@Times New Roman------------  2 cLc   2 cPc--- d2 cW;cZ postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonaw        2 ccc---  2 cc  ---@"Arial------ 2 vcc1)---  2 vpc --- t2 v{Fcbdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo:      2 vXc  --- 2 rca)---  2 c --- _2 8cudziau w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizk    2 cu majc  .2 :cym na celu popenienie    G2 (cprzestpstwa lub przestpstwa skarbowego    L2 +c, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego,       2 c  --- 2 rcb)---  2 c --- 2  chandlu ludm  O2 -ci, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego,       2 c  --- 2 rcc)---  2 ~c --- /2 co ktrym mowa w art. 228      2 ;c J2 C*c230a, art. 250a Kodeksu karnego, w art. 46    2 ]c 2 ec48  2 y custawy z dnia   2 c   2 c25 cze 2 Scrwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054) lub w        2 cart. 54 ust. 1  2 c +2 c4 ustawy z dnia 12 ma   X2 ~3cja 2011 r. o refundacji lekw, rodkw spoywczych      n2 Bcspecjalnego przeznaczenia ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz       2 p c. U. z 2021 r  2 c.   2 cpoz.  ,2 c523, 1292, 1559 i 2054 2 Ac),  2 Jc   2 Nc  "Arial--ccbbaaT ՜.+,0 hp  Administracja$   Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijkmnopqrsvRoot Entry F M{x1Table#JWordDocument4DSummaryInformation(I(EDocumentSummaryInformation8lCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q