ࡱ> MOL /bjbjSS.:119p8&&#"#######8$$9$,#5Re$e${${${$V%V%V%4444444$7:^4i#V%V%V%V%V%4##{${$G50&0&0&V%#{$#{$40&V%40&0&3||4{$0ձ&4X4]505j4:&.:$|4:#|4(0&V%V%V%440&V%V%V%5V%V%V%V%:V%V%V%V%V%V%V%V%V%&+ Q":zaBcznik nr 3 do SWZ  O[wiadczenie o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postpowania (skBadane wraz z ofert) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych  Ja/my, ni|ej podpisany/i (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & ................................................................................................................................................ dziaBajc w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego wtrybie podstawowym, zgodnie z art. 275 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych, zwanej dalej  Pzp (Dz. U z 2019 r. poz. 2019 ze zm.), pn.  Zimowe utrzymanie drg powiatowych i wojewdzkich na terenie powiatu woBowskiego w sezonie 2021/2022 z podziaBem na zadania OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie okoliczno[ci wskazanych w art. 108 ust. 1 Pzp O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie okoliczno[ci wskazanych w art. 109 ust. 1 pkt 4, Pzp O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..: : < > F H t v   < > B t   D F   89LPRvƷƷƷƛƛƛƛƛƛƇtbt"h B*PJ\^JnHphtH%h 5B*PJ\^JnHphtH h 5h 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJjh 0JB5UaJh 5CJOJQJ^JaJh h 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ hAah hAah CJOJQJ^JaJ#< > H v  @ B   F H 9: U$ a$$]a$$a$$a$N$\^\a$S$-DM a$vx^6rt j l !!"" """>#@####$$$$%%.)0)))N+P+Z+\+ɽԯԟϽԯԯԟԐԟԟh2h B*CJOJPJQJ]^JaJnH phTtH jh 0JBU^JaJh 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJUh CJOJQJ^JaJjh 0JB5U h ^J h 5h %h 5B*PJ\^JnHphtH(h 5B*PJ\^JnHo(phtH(`D6l n !jb$da$T$ & F hd]a$T$hd]^ha$T$ & Fed<-DM ^e`a$$TTd^T`Ta$ T$ & Fda$T$ & Fd]a$T$ & Fed<x-DM ^e`a$ DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: Informacja dotyczca Wykonawcy: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia Informacja w zwizku z poleganiem na zasobach innych podmiotw: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wraz z niniejszym o[wiadczeniem zaBczam: o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postpowania zobowizanie podmiotu udostpniajcego zasoby do oddania mi do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji danego zamwienia lub inny podmiotowy [rodek dowodowy potwierdzajcy, |e realizujc zamwienie, bd dysponowaB niezbdnymi zasobami ww. podmiotw OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym  W przypadku podmiotw skBadajcych ofert wsplnie, o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw, we wBasnym imieniu.  WypeBni je[li dotyczy/ w przeciwnym razie wykre[li  WypeBni je[li dotyczy/ w przeciwnym razie wykre[li  Poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG  Okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu     Nr sprawy: IZD.272.3.2021  PAGE 1 !""#$$$8%%%'.)0))P+R+~yd$a$T$ & Fed<-DM ^e`a$$ d^ `a$T$ & Fed^e`a$ T$ & Fda$ T$ & Fda$$da$T$ & F hedx^e`a$R+T+V+X+Z+\+^++H,J,L,2--..*/,/0/2/6/8//B/D/x/RQ $ d ^ a$$d a$$d a$d\+^+j+l+++F,H,J,L,N,2-4---....*/,/./2/4/8/:/>/@/D/j/l/v/x/z/|/~///浱mm#jh CJOJQJU^JaJhAaCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJjh*kUh*kjh 0JBUh 5h 6B*CJOJPJQJ]^JaJnH ph[tH *h B*OJPJQJ]^JnH ph[tH 2h B*CJOJPJQJ]^JaJnH ph[tH %x/z/|///////P$a$P$a$R/////////Ƹƴh*kh CJOJQJ^JaJh h CJOJPJQJ^JaJ#jh CJOJQJU^JaJ%hAaCJOJQJ^JaJmHnHu,1h. A!"#$%7 ^V 666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtH~@~  NagBwek 15 & F & F$a$ h@&$-DM OJQJCJ65^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8.o. WW8Num2z0o(*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8BoB WW8Num3z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num3z1*/!* WW8Num3z2*/1* WW8Num3z3*/A* WW8Num3z4*/Q* WW8Num3z5*/a* WW8Num3z6*/q* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8.o. WW8Num4z05*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z82o!2 WW8Num5z0^Jo(Bo1B WW8Num5z3B*OJQJ^Jo(ph*/A* WW8Num6z0*/Q* WW8Num6z1*/a* WW8Num6z2*/q* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1VoV NagBwek 1 Znak56PJ^JfHq RoR Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^Jdod Tekst podstawowy 2 Znak5CJOJPJQJ\^JaJFoF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJbo!b Znaki przypisw dolnych56>*CJH*OJQJ^J^o1^ Tekst przypisu dolnego ZnakCJPJ^JaJJoAJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJPoQP PodtytuB Znak6CJOJPJQJ]^JaJP&`aP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T*`qT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/J Znaki przypisw koDcowychROR NagBwek1 Ix$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy Jx*/@* ListaK^JH"@H Legenda Lxx $CJ6^JaJ]@O@ IndeksM $mHsHtH^J_HLOL Tekst podstawowy 21N CJ5\HH GBwka i stopkaO % $4 @4 Stopka P p#^@^ Tekst przypisu dolnegoQ$a$OJQJCJ^J8@"8 NagBwek R p#^J@^ PodtytuBS$a$*$x$OJQJCJ6PJ^JaJ]n@Bn Akapit z listTd^]`m$OJQJCJPJ^JaJjoRj StandardUd*$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ! r s:or: ((777:v\+// !R+x// (/1:!8@0(  B S  ?X[<? 9mr8hh^h`OJQJCJ^JaJo(ZaBcznik Nr do SIWZ^`^`^`^`^`^`^`^`h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h^h`o(.8^8`o()L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.hh^h`5.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.T^T`^Jo(.^`^Jo()^`^Jo()P^P`OJQJB*ph^Jo(-^`^Jo(()^`^Jo(()L ^L `^Jo(() ^ `^Jo(() ^ `^Jo(()h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.WW8Num1WW8Num2WW8Num4WW8Num5WW8Num6WNAa*k 9;@d::: @ Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO  MS MinchoMS Gothic5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHeiA$BCambria Math"AhG/G/G1 <l 02KX WN!xx Ania Szadkowska Beata Frala$      Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAnia SzadkowskaNormal Beata Frala3Microsoft Office Word@@F@P@F1 ՜.+,D՜.+,, hp|  2  Tytud ?GKSOProductBuildVer1045-11.2.0.9984  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry FzױP1Table;WordDocument.:SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q