ࡱ> CEBqb'bjbjzLzLA,&\&\)m  86$Z< !TTT| ~ ~ ~ ~ ~ ~ $"Y%^ !T2"TTT  T^8| T|  XPjɸ:h  0 !P%%XX%lTTTTTTT 4vTTT !TTTT%TTTTTTTTT R `:ZaBcznik nr 4 do SWZ nr referencyjny: MOPSI.42.25.1.2024  WYKAZ WYKONANYCH USAUG Lp. Opis wykonanej usBugi potwierdzajcej speBnianie warunku udziaBu w postpowaniu okre[lonego w pkt 6.1.a) SWZ w zakresie rzeczowym dotyczcym [wiadczenia usBug opiekuDczychWarto[ wykonanej usBugiDaty wykonania usBugi (D-M-R)Podmiot, na rzecz ktrego usBuga zostaBa wykonana1. 2.  O[wiadczam/my |e: poz. & & & & .wykazu stanowi do[wiadczenie wBasne Wykonawcy skBadajcego ofert, poz. & & & & .wykazu jest do[wiadczeniem oddanym do dyspozycji Wykonawcy przez inny/inne podmiot/y, na potwierdzenie czego zaBczam/my pisemne zobowizanie tego/tych podmiotu/w do oddania do dyspozycji swoich zdolno[ci technicznych / zawodowych. Na potwierdzenie, |e wy|ej wymieniona/e usBuga/i zostaBa/y wykonana/e nale|ycie zaBczamy do wykazu nastpujcy dowd/y: - .................................................................................................................................................................,NVrtvxzĹ{tmfZSH@h@CJaJhOhS CJaJ hx<hdhwh{P$5>*CJ hjZ5CJ hdn5CJ h 5CJhh}\5CJ hY5CJ h] 5CJ!jhY5CJUmHnHuhe#_5CJaJh8ADhMM5CJaJh8ADh8ADCJaJh8ADhcRCJaJhcRh#]5CJaJhcRhe#_5CJaJhcRh&v5CJaJhcRhMM5CJaJ,tvz|~" T r $$Ifa$gd{:t $$Ifa$gdA $ na$gdx<dgdY $da$gd&dhgd] | " R T \ r      " $ X l L Ƚyyuqmqiqeh-1h01 hDhA=hY h8EhS h]UhS h0EhS CJaJ hhS hq#CJaJhjCJaJhZCJaJhOhS CJaJhOhu:CJaJhGCJaJhvWCJaJhu:CJaJh{:tCJaJh7>CJaJhheCJaJhS CJaJ' 8)$d$Ifa$gdC*kd$$IfTFr` "++ t0)644 laytAT $$Ifa$gdA     $dh$Ifa$gd>>$dh$Ifa$gdC* dh$IfgdS     D5&&$dh$Ifa$gd $d$Ifa$gd kd$$IfTFr` "++ t0)644 laytS T     " 5kd`$$IfTFr` "++  t0)644 laytS T$dh$Ifa$gd " $ H @"###"$*$$$P&R&V&X&\&^&  ^ `gd4J$a$gdl  ^ `gdmgdba5^gd0Egd}\ $dha$gdV/\ $da$gdV/\$a$gdA= (h"######$$ $ $$$$$$ $($*$$$$$0%%%4&wnbnbh4Jh4J6CJaJh4J6CJaJhm6CJaJhhm6CJaJhhba56CJaJhh}\hlh%0h22oh8h/qhnh`h] h}hYCJaJh%h CJaJUh CJaJhhA<h9[hS hD hOhhA=hA=&............................... - ................................................................................................................................................................................................ Miejscowo[: & & & & & & & .. dnia:& & & & .& & 2024 r. Wykaz powinien by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob/osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy/w     PAGE  Wykonanie remontw czstkowych nawierzchni bitumicznych drg gminnych w Sieradzu /piecz wykonawcy/ 4&:&P&R&T&X&Z&^&`&d&f&j&l&x&z&|&&'$'&'('*','.'0'4'6'X'Z'\'^'`'b'ľľΔ}p}plhYhhYCJOJQJh|=xCJOJQJhhYCJOJQJhYCJOJQJ h[h  hsCJ h CJh[hsCJhs hs0Jjhs0JUh}jh}Uhhg !6CJOJQJaJh4Jh4J6CJaJh4J6CJaJ ^&b&d&h&j&|&~&&&&&'('*','.'0'2'4'\'^'`'b'  ^ `gd4J$a$gdY$&dPa$gd[h]hgdjB &`#$gdx8]?0P1h:p. A!8"8#$% Dp$$If!vh#v#v#v+#v :V F t0)6,555+5 aytAT$$If!vh#v#v#v+#v :V F t0)6555+5 aytS T$$If!vh#v#v#v+#v :V F t0)6555+5 / aytS Ts02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D {P$NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy << {P$ Znak Znak1 OJQJ^JD@D {P$0NagBwek  p# mHsHtH4 @4 {P$Stopka  p#t#t K>Tabela - Siatka7:V00)@10 jB Numer stronyFBF [ Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:/Q: x<0 NagBwek ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  , llo 4&b'   " ^&b'  o!@ @H 0(  (  P   "? B S  ?;;t)+,./1245))+,,./1245))+,,./12450^`0CJOJQJaJhH50WW8Num1Pv983&PLdn3q)~.Tp N   L' ] A\b!N*3/&jBr(|EHGF;V1 S / 01 J g !"{P$%}-% t%L&J(gU().G)*C*5o+WY,- .`.%01-1C12e64|94ba5&678 9G: y:f3;A<Z<x<A=>>Z?G?K?n?}?)@?@ O@q Bk\B\BgZCk DD8AD]DtEetE'MFHN J4J{[J KPKHAK1HK$LKsK4~LMM]U&hUvWjWrZ9[V/\ ]x8]_e#_%_H_s`/`/aN}%/cRQ[Dn?\O|?^%yu:8Nb-S}\`} *qVQ$@+78j>x*f0 ]^ZpfBtT8H Nji;tch",SAjZ4d::ygX M<!Y-P"LZ'u8{D z6q#Hb02>}Yk[7> ;Z@ U*VwXP-Q)s?B}Qm_YK> ^KrMLs 8n t[?;Oh4=s0EY"[p)+@ "UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial3.[x Times7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"%*6;;ƧB3JH H !8x0&&3qHP?{P$2!xx  Adam SzubertZbyszek Misiek Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAdam SzubertNormalZbyszek Misiek146Microsoft Office Word@<.@Dr}h@NZ@r{ɸH ՜.+,0 hp|   &  Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry FPjɸFData 1Table%WordDocumentA,SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q