Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 80/2019 Dyrektora
Szpitala Powiatowego w Zawierciu z dnia 08.08.2019r.
Zawiercie, …………………………………………..
ZLECENIE NA TRANSPORT SANITARNY
Zlecam przewiezienie chorego/-ej: 
	
PESEL: 	Wiek: 	Nr ks. Gł: 	
Adres:	

	Telefon: 	
Rozpoznanie: 
	
Sposób przewożenia pacjenta:	pozycja leżąca  	□	pozycja siedząca     □	
RODZAJ TRANSPORTU SANITARNEGO:	
1.	Sanitarny bez opieki medycznej: kierowca			□		
2.	Sanitarny ze średnim personelem medycznym 
(pielęgniarka lub ratownik medyczny lub sanitariusz oraz kierowca)		□		
3.	Lekarski: lekarz, pielęgniarka lub ratownik oraz kierowca		□		
Właściwe zaznaczyć znakiem „X"	
WYJAZD z: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
miejsce odbioru pacjenta	
w dniu: …………………………………	o godz. …………………………………	
		
POWRÓT/ PRZEKAZANIE PACJENTA	
do …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	o godz. …………………………………	
miejsce zakończenia transportu		
Podpis osoby przejmującej pacjenta po zakończonym transporcie: 	…………………………………………………………………………..	
	
Ilość przejechanych km: ………………………	Godzina zakończenia transportu: ……………………………	
Imię i nazwisko lekarza, z którym uzgodniono konsultację lub przyjęcie do Szpitala:	……………………………………………..……………………………………………..………………………………	
Właściwe zaznaczyć znakiem „X"	
Informacje na temat stanu ogólnego pacjenta oraz wymagania na czas transportu:
	
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..
	
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..	
CEL PRZEWOZU
1.	Konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej		
2.  Potrzeba kontynuacji leczenia (kontynuowania leczenia w danym zakładzie lub przekazania do dalszego leczenia w innym zakładzie)		
3.	Dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego (w celu przejazdu na leczenie do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem)		
4.	Inne, wyżej niewymienione (odpłatnie lub za częściową odpłatnością) - pouczenie		
a)	100%		
b)	60%		
Właściwe zaznaczyć znakiem „X"

		…………………………………………………………………..	
		Imię i Nazwisko lekarza*	

Pouczenie dla ubezpieczonego:
W przypadku zlecenia transportu sanitarnego ubezpieczonemu w celu innym niż punkcie 1,2 i 3 tabeli pacjent pokrywa 60% kosztów przejazdów środkami transportu sanitarnego, gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że pacjent jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych, (podst. prawna: art. 41 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.) Winnych wyżej nie wymienionych przypadkach pacjent pokrywa 100% kosztów przejazdów.
Transporty powyżej 100km wyłącznie za zgodą Dyrektora Szpitala.
Oświadczam, że zapoznałem się z powyższym pouczeniem informującym o zasadach zlecania bezpłatnego transportu sanitarnego

		…………………………………………………………………..	
		Podpis ubezpieczonego	
OŚWIADCZENIE

.................................................................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię

PESEL													

.................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania

zobowiązuję się do pokrycia kosztów transportu pełnopłatnego / częściowo odpłatnego* na podstawie wystawionej faktury w Kasie Szpitala Powiatowego w Zawierciu lub przelewem na rachunek podany na fakturze.

…………..…………………………….
Podpis pacjenta
*niepotrzebne skreślić

Do korzystania z transportu sanitarnego częściowo odpłatnego uprawnieni są pacjenci, w przypadku łącznego spełniania następujących warunków:
1.	zlecenie na taki transport wystawi lekarz ubezpieczenia zdrowotnego oraz
2.	ze zlecenia na transport wynika, iż uprawnionym jest pacjent, który przy korzystaniu ze środków transportu publicznego wymaga pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych oraz 
3.	pacjent cierpi na jedną z następujących jednostek chorobowych: 
•	choroby krwi i narządów krwiotwórczych,
•	choroby nowotworowe,
•	choroby oczu,
•	choroby przemiany materii,
•	choroby psychiczne i zaburzenia zachowania,
•	choroby skóry i tkanki podskórnej,
•	choroby układu krążenia,
•	choroby układu moczowo – płciowego,
•	choroby układu nerwowego,
•	choroby układu oddechowego,
•	choroby układu ruchu,
•	choroby układu trawiennego,
•	choroby układu wydzielania zewnętrznego,
•	choroby zakaźne i pasożytnicze,
•	urazy i zatrucia,
•	wady rozwojowe wrodzone,
•	zniekształcenia i aberracje chromosomowe.
Lekarz wystawiający zlecenie wykonania transportu sanitarnego jest zobowiązany do  dokonania stosownej adnotacji 
w dokumentacji medycznej pacjenta oraz dokumentacji prowadzonej na potrzeby podmiotów zobowiązanych 
do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.