ࡱ> KMJ@-bjbj46yy      <E <4aaaaa<<<g3i3i3i3i3i3i3$"79`3i<<<<<3aa3<"aag3<g3/1a8> ^08S3 40<40>4:^p4:4114:1<<<<<<<33<<<<4<<<<4:<<<<<<<<< + :Numer postpowania : ZP.271.1.19.2022 ZaBcznik nr 5 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) o braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Opracowanie dokumentacji technicznej na budow chodnika przy drodze powiatowej Nr 1696R Laszki  Tuchla  Wielkie Oczy w m. Tuchla " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw ,02>BLNP 0 n Ĺ|||||rdTh&hh56OJQJ^Jh&hh5OJQJ^JhhOJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJh05OJQJ^Jh&OJQJ^Jh:%5OJQJ^Jh.5OJQJ^Jhw^5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J v ,  \& $F]Fa$gdh $F]Fa$gdh$a$gdhgdhgd&XZ,ZZ@BH|~ͼ헼͊|q|f|XF#h@mh@m5CJOJQJ^JaJh@mh@m5OJQJ^JhND5OJQJ^Jh55OJQJ^Jh@mhHD5OJQJ^Jhh5>*OJQJ^J hh6#h&hh6CJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJhh6CJOJQJ^JaJ#h&hh6CJOJQJ^JaJ@ 0$#&#(#%%%&$-DM a$gd5 $7^7a$gd5$a$gd5gd5gd&$a$gds^$a$gdh$-DM a$gd@m$V^V`a$gdh:<>@ $*0ͻzhVD5DVhs^5CJOJQJ^JaJ#hs^hs^5CJOJQJ^JaJ#h[h$D55CJOJQJ^JaJ#h&hh5CJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJh@mhHD5OJQJ^J&h@mh@m5>*CJOJQJ^JaJ#h@mh@m5CJOJQJ^JaJ h&h.CJOJQJ^JaJ#hs^h.5CJOJQJ^JaJh^;5CJOJQJ^JaJ02r""R"$#(#6#J$$%%%붬|jYFY:0h{h56]hF!h5CJ\aJ$h5h5CJOJQJ^JaJsH h5h5CJOJQJ^JaJ#h5h55CJOJQJ^JaJhgn?h5CJaJ#h5h55CJOJQJ^JaJ h5h5CJOJQJ^JaJUhhOJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"hw^CJOJQJ^JaJnHtH"hCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtHO[wiadczam |e przynale| / nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej, co inni wykonawcy, ktrzy zBo|yli oferty w przedmiotowym postpowaniu. Uwaga: Je|eli Wykonawca nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2019 r. poz. 369, 1571 i 1667) co inni wykonawcy, biorcy udziaB w postpowaniu, zBo|yB odrbn ofert, musi wykaza, |e przygotowaB t ofert niezale|nie od innych wykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. UWAGA!!! Zamawiajcy wezwie Wykonawc, ktrego oferta zostaBa najwy|ej oceniona, do zBo|enia w wyznaczonym, nie krtszym ni| 5 dni, terminie aktualnych na dzieD zBo|enia o[wiadczeD lub dokumentw potwierdzajcych okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 274 ust. 1 ustawy Pzp. ZaBcznik nr 5 - skBada si na wezwanie Zamawiajcego. %%& &'''((B(D(P(T(X(Z(((ʵ~pepZpP?1h5CJOJQJ^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJh5OJQJ^Jhw^6OJQJ^Jh?W6OJQJ^JhTh56OJQJ^J hTh5CJOJQJ^JaJ&hTh56CJOJQJ]^JaJ"h5CJOJQJ^JaJnHtH(h5h5CJOJQJ^JaJnHtH$h{h5CJOJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHh{h56CJaJnHtH& &''''(:(D(R(T(Z(((((J)***@-gd?W $7$8$H$a$gd?Wgdw^ $dha$gd5$a$gd5gd5 $*$a$gd5((()F)J)*******,,>-ܼkT?*?)hT5B*CJOJQJ\^JaJph)h?W5B*CJOJQJ\^JaJph,hh h?W>*B*CJOJQJ^JaJph2hh h?W5>*B*CJOJQJ\^JaJph,h?W5>*B*CJOJQJ\^JaJphh5CJOJQJ^JaJ#h~h5CJOJQJ\^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJh55CJOJQJ^JaJ#h~h55CJOJQJ^JaJh556]h56CJaJ>-@- hw^h?WCJOJQJ^JaJ21h:pT. A!"n#S$7% ^  2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\@\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ H@H il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJb@b il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HB@H ilTekst podstawowy CJOJQJ:J@: ilPodtytuB$a$5CJ il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakP&`!P ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z@2@ il ZwykBy tekst OJQJ^JLQ@BL ilTekst podstawowy 3xCJaJboRb ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHVoaV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtHoq ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHdOd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH LoL il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHNoN ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHRoR ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtH^o^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtHL^@L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJf@f &Akapit z listd*$^CJOJPJQJaJtH8U`8 & HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 60%(>-@- &@- 8@0(  B S  ?bd  !x    : ^ k l  XԞsxnW Er;AR;=k4I/9Hvo5L%VZHҊ3BlRA.AN@nAHDND[DRQ }RA Sf~TUs^_e_9a:pdIhil9lp*mp q?qrQswC&x{h}]~{~,EBh T.M~-o.^W1@#MdNT$!Su, (P@mmcv@5/#w^NcF#@v?WA5f umqIf @bbbbd  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA&P!LatoCalibri7$BCambriaE. Century Gothic?= .Cx Courier New7. [ @Verdana7..{$ Calibri=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"qZ'ӥ   'S24 3qHP ?il2! xx ZaBcznik Nr 1RobertMarcin4         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpZacznik Nr 1Robert Normal.dotmMarcin15Microsoft Office Word@0@Vp@U@lT  ՜.+,0 hp|  .  Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry Fi> N1Tableh:WordDocument46SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q