ࡱ> ruqgGbjbj^^0`< j< jh!h!h!h!h!|!|!|!8!4!|!H"""""#<*$ 6$LHNHNHNHNHNHNH_KNNH9h!>$##>$>$NHh!h!""4H&&&>$^h!"h!"LH&>$LH&&RF=tN@"Jo$F>V8HH0H?>N$N<N@N@&Nh!t@>$>$&>$>$>$>$>$NHNH%>$>$>$H>$>$>$>$N>$>$>$>$>$>$>$>$>$d . :OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZPDane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL & & ..& & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & & & & ..[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: Dostawa aparatury medycznej dla OddziaBu Neonatologicznego III O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy & .. (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5, 6 i/lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp i/lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r Dz. U. z 2022 r. poz. 875)Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..O[wiadczenie Wykonawcy o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale XVI SWZ - PODSTAWY WYKLUCZENIA I WARUNKI UDZIAAU W POSTPOWANIUOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Je|eli odno[na dokumentacj" $ 0 2 j  8 : D F V  p r t 䮮՜xl`WMhZh15^JhkO56^Jh !h !56^Jh|Nph|Np56^JhZh(D5CJ^JaJ+hZh[56B*PJ^JnHphtH"hZh[56PJ^JnHtHhZh[^JhZh[6^JnH tH hZh[6PJ^JnHtHhZh[PJ^JnHtHhZh[^JnH tH hZh[5^JnH tH ^kd$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt $dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY$ 0 nGG$#$ Ldxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY'$Rdxx$&`#$*$/8$9DIf^R`a$gdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY0 2 j nOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdH$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY  : D nZ;;$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY $&`#$/IfgdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYD F t nV@@$$$*$7$8$9DIfa$gd1$$$&`#$/7$Ifa$gdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYt v x  * X ,4FH`ǶǶޭ~mmYPYYhZh1^J'hZh16B*]^JnHphtH!hZh1B*^JnHphtHhZhwY^JnH tH !hZhwYB*^JnHphtH!hZhVDB*^JnHphtHhZhwY^J!hZh[B*^JnHphtHhZh[^JhZh[5^JnH tH hZh[^JnH tH 'hZh[6CJPJ^JaJnHtHt v x  `AA$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdD$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwY$$$&`#$*$/7$8$9DIfa$gd{D * mmdh$&`#$/8$9DIfgdwYxkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY mXdh$&`#$/IfgdwYdh$&`#$/8$9DIfgdwYxkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY kRd$&`#$/8$9DIfgd}Rdh$&`#$/8$9DIfgdwYzkd$$IflG#H$ t 6`0644 lap ytwY:NrhhIII$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYd$&`#$*$/7$9DH$Ifgd1zkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY8:Nr"$&fhj:x:T;V;Ϳ͞wjͫVTVU'hZhp]5B*\^JnHphtHhh^JnH tH hZh2@^JnH tH hZh[ ^JnH tH hZhp]^JnH tH hZhwY^JnH tH 'hZh[5B*\^JnHphtHhZh[5^JnH tH hZh[^JnH tH !hZh[B*^JnHphtH'hZhVD6B*]^JnHphtH$nOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdL$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY$&ha"$ & F dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdzkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwYhjhhd$&`#$*$/7$9DH$IfgdwYzkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytT;V;hhhd$&`#$*$/7$9DH$IfgdwYzkd $$Ifld#H$ t 6`0644 lap ytca jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem udostpniajcym zasobyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, REGON [& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacjiO[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 17 t.j.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd.  (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.     ZaBcznik nr 3 do SWZ na dostaw aparatury medycznej dla OddziaBu Neonatologicznego III Szp-241/FZ-018B/2024 PAGE \* MERGEFORMAT2 V;X;; <<<0<2<4<<<==2=6=====> > >>$>&>F>\?^?n?p?r???@@@@BTBVBXBBCCҴҴҕuhZh]6PJ^JnHtHhZhT6PJ^JnHtHhZh$6PJ^JnHtH hT^Jhh^JhZh[6^JnH tH hZh[56^JnH tH hZh[^JnH tH hZh[5^JhZh[5^JnH tH hZh[^J+V;X;;<gg$d$&`#$*$/8$9DIfa$gdczkd$$Ifl[#H$ t 6`0644 lap ytc<<0<2<{__dxx$&`#$*$/8$9DIfgdwYkdb $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytc2<4<<<===nRRRRRdxx$&`#$*$/8$9DIfgdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY=== > >>$>nOOOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY$>&>F>\?^?n?nOO33dxx$&`#$*$/8$9DIfgdwY$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdN $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYn?p?r??O0$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY??TB}^$d$&`#$*$/8$9DIfa$gdVDm$kd $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwYTBVBBC C$CCDttmZOO $$a$gdZF$$$ z]a$gdgd l5$$d8$9Da$gdTxkd6 $$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwYC C"C$CCD0D2D4D6DFfFhFjFlFnFpFrFtFvFxFzF|F~FFF&G*G,G.G0GDGLGNGų|maUamamUhkO56\]^Jh !56\]^Jhh !56\]^J(hZh56PJ\]^JnHtHjhQxUhQxjhQxB*UphhchZF^J#hchZF5>*B*PJ^JphhZh0PJ^JnHtHhZhZFPJ^JnHtHhZhZF^JhZh# ^JhZh l5<^J!D4D6DhFlFnFrFtFxFzF~FFF0GZG\G^GGGGGG$a$gd$ $da$gd !$d8$9Da$gdd$a$gd $$a$gd0NGXGZG\G^G`GGGGGGGGGGĻ̷hchZF^JhMlh !mHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ(h #h !56PJ\]^JnHtHhh !56\]^J.:pDY. A!"m#$% $$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt $$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V lG t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt$$If!vh#vH$:V ld t 6`065H$p ytc$$If!vh#vH$:V l[ t 6`065H$/ p ytc$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytc$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY2x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH D DI0Poprawka1CJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ s` {{t V;CNGG $-/0 D t  $hV;<2<=$>n??TBDG %&'()*+,.{!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118q q A D !"wxCC{jj~( E s s !"CC{jj~( E s s " "" Er;A=T{ TA"-./046R4qBnj;, OV\\D+q'`3]d>?$m"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hH^` h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R` h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJQJo(hH\R4qB\R4qBA"A" E=T3]d{ q'`46?$m OV WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0 l֠_l֠_Z`vl֠_Q#5s:{=>c$O[MvBeG:!v,H{TG lMle , # P 5 | [ $IE bg1tUb\d|2Ne{~,PT>r{No.oip>@;wYUoc[ ;#!W"xk"&.&6&*'H'TI'Gx'.(0(>(Fr(0 )'`)*4B*s*g - .#..2./00x0By2a343`3)n3%5 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"</>`>g>S{>+?;@OT@5oB~BD(D@DYPDVDXDlD{D$#E00EDEZF7GuRGH+_IiIhJ$J$+J#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR}R]S{S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY o[\T\p]0_^h^I_k_`aFoaqbh c{cstp0tSu.BuLuB]u vavkvlvS.w.wmKw[w8(xfxZy{D}m}z}n~1~<~ a~2}cCkon0m (,]8;1^h\ !r*yN$x<>2%Jr7dPTY[rVW`BEJg9?Z{ +{V%XjqDJT!Jqv  Tz~[O!;MQdV2M:afVL)g@EYph(75<0M>m')?H[o -u[*Jt hyQxS$XIu}\iagU$'QJm`jv xMv 8?3quDFu$9urcnsc2@>GJrZx}Uy%#(n.{?_)a"tFJcLR=z 6sB?PD7-?b3m rHUNZZBq@_`kOQST@'90Ev'UY"DY'!q}s$ `k|_"Dc/ L*2&LCy 2L^]tQ1PmFVSo,p@400 00:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaC. Aptos Display3. Aptos;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qK:Gɧɧ  !0 Cq@P $PMl2! xx6>T 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaWojciechowska Monika<         Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Wojciechowska Monika20Microsoft Office Word@@ X@ڙ=z@ X  ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopstwRoot Entry Fp8LovData 11Table9NWordDocument 0`SummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iMsoDataStorepIoJoPCGUWSTHOZ==2pIoJoItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q