ࡱ > e | bjbjDiDi : &i&i$ 1 5 5 B B B B B B B B 8 B oC B | D D ( +D +D +D E E E { { { { { { { > X { B E E E E E { B B +D +D X| I I I E ` B +D B +D { I E { I I cj l +D jD fF ( kk d { n| 0 | k L F L L l l L B m E E I E E E E E { { 0H E E E | E E E E L E E E E E E E E E 5 c eA : Z a Bc z n i k n r 1 d o S W Z
S P Z O Z / D Z / 3 0 7 / 2 0 2 4
F o r m u l a r z o f e r t y
d l a :
S a m o d z i e l n e g o P u b l i c z n e g o Z e s p o Bu O p i e k i Z d r o w o t n e j w M y s z k o w i e
u l . A l e j a W o l n o [c i 2 9 , 4 2 - 3 0 0 M y s z k w
W i m i e n i u :
N a z w a ( f i r m a ) w y k o n a w c y :
a l b o
I m i i n a z w i s k o w y k o n a w c y :
A d r e s s i e d z i b y w y konawcy (ulica, kod, miasto, wojewdztwo): ..................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................Wpisanej do rejestru przeds i b i o r c w p o d n r K R S
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N u m e r N I P i R E G O N w y k o n a w c y : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N I P s p Bk i c y w i l n e j ( j e |e l i d o t y c z y ) * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N u m e r t e l e f o n u , a d r e s e - m a i l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U w a g a : w p r z y p a d k u s k Ba d a n i a o f e r t y p r z e z w y k o n a w c w w s p l n i e u b i e g a j c y c h s i o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a n a l e |y p o d a p o w y |s z e d a n e d l a w s z y s t k i c h p o d m i o t w k o l e j n o , k o p i u j c p o w y |s z t a b e l o d p o w i e d n i i l o [ r a z y l u b d z i e l c p r a w c z e [ t a b e l i n a o d p o w i e d n i i l o [ k o l u m n ( d o t y c z y w y k o n a w c w w y s t p u j c y c h j a k o k o n s o r c j u m , s p Bk a c y w i l n a l u b w i n n e j f o r m i e ) .
N a w i z u j c d o o g Bo s z e n i a d o t . p o s t p o w a n i a o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a p u b l i c z n e g o
w t r y b i e p o d s t a w o w y m b e z n e g o c j a c j i p n . :
D o s t a w a a p a r a t u O C T o r a z a u t o r e f r a k t o - k e r a t o m e t r u z t e r m o m e t r e m b e z k o n t a k t o w y m i p a c h y m e t r e m d o P r a c o w n i O k u l i s t y c z n e j
Z g o d n i e z w y p e Bn i o n y m z a Bc z n i k i e m n r 1 . 1 ( F o r m u l a r z c e n o w y ) d o n i n i e j s z e j o f e r t y c e n a i o k r e s g w a r a n c j i w y n o s z :
N r p a k i e t u N a z w a p a k i e t u O f e r o w a n a c e n a
b r u t t o w z B O k r e s g w a r a n c j i
( w p i s a 2 4 , 3 6 l u b 4 8 m i e s i c y ) P a k i e t 1 D o s t a w a a p a r a t u O C T P a k i e t 2 D o s t a w a a u t o r e f r a k t o - k e r a t o m e t r u z t e r m o m e t r e m b e z k o n t a k t o w y m i p a c h y m e t r e m C e n t o b l i c z o n o n a p o d s t a w i e k a l k u l a c j i p r z e d s t a w i o n e j w F o r m u l a r z u c e n o w y m , z a w a r t y m w Z a Bc z n i k u n r 1 . 1 d o S W Z ( F o r m u l a r z c e n o w y ) o r a z Z a Bc z n i k u n r 1 . 2 ( S p e c y f i k a c j a t e c h n i c z n a s z c z e g Bo w y o p i s p r z e d m i o t u z a m w i e n i a ) o d p o w i e d n i o d o p a k i e t u , n a k t r y s k Ba d a m y o f e r t , k t r e s z c z e g Bo w o c h a r a k t e r y z u j o f e r o w a n y a s o r t y m e n t - z u w z g l d n i e n i e m w s z e l k i c h d a n y c h z a w a r t y c h w s p e c y f i k a c j i w a r u n k w z a m w i e n i a o r a z w s z e l k i c h o b o w i z k w w y k o n a w c y z w i z a n y c h z r e a l i z a c j u m o w y .
O [w i a d c z a m y , i | z a p o z n a l i [m y s i z e s p e c y f i k a c j w a r u n k w z a m w i e n i a o r a z z a k r e s e m z a m w i e n i a i n i e w n o s i m y z a s t r z e |e D d o j e j t r e [c i .
O [w i a d c z a m y , i | u w a |a m y s i z a z w i z a n y c h n i n i e j s z o f e r t p r z e z c z a s w s k a z a n y w s p e c y f i k a c j i w a r u n k w z a m w i e n i a .
O [w i a d c z a m y , |e z a w a r t e w s p e c y f i k a c j i w a r u n k w z a m w i e n i a w a r u n k i u m o w y z o s t a By p r z e z n a s z a a k c e p t o w a n e i z o b o w i z u j e m y s i w p r z y p a d k u w y b r a n i a n a s z e j o f e r t y d o z a w a r c i a u m o w y n a w y |e j w y m i e n i o n y c h w a r u n k a c h w m i e j s c u i t e r m i n i e w y z n a c z o n y m p r z e z Z a m a w i a j c e g o .
O [w i a d c z a m y , |e c a By z a o f e r o w a n y a s o r t y m e n t p o s i a d a o z n a c z e n i e C E o r a z o [w i a d c z a m y , |e j e s t e [m y w p o s i a d a n i u d o p u s z c z e D d o o b r o t u i d o u |y w a n i a z g o d n i e z o b o w i z u j c y m i p r z e p i s a m i p r a w a d l a w s z y s t k i c h z a o f e r o w a n y c h p r o d u k t w ( t j . a s o r t y m e n t u s c h a r a k t e r y z o w a n e g o w z a Bc z n i k u n r 1 . 1 i 1 . 2 d l a d a n e g o p a k i e t u ) o r a z o [w i a d c z a m y , |e z o b o w i z u j e m y s i d o u d o s t p n i e n i a Z a m a w i a j c e m u w r a z z z a w a r c i e m u m o w y s t o s o w n e j d e k l a r a c j i z g o d n o [c i o r a z s t o s o w n e g o c e r t y f i k a t u C E ( j e |e l i p r z e d m i o t z a m w i e n i a n a l e |y d o g r u p y w y r o b w m e d y c z n y c h i n n y c h , n i | k l a s a I ) .
O [w i a d c z a m y o n i e p o d l e g a n i u w y k l u c z e n i u z g o d n i e z a r t . 7 u s t . 1 u s t a w y z d n i a 1 3 k w i e t n i a 2 0 2 2 r . o s z c z e g l n y c h r o z w i z a n i a c h w z a k r e s i e p r z e c i w d z i a Ba n i a w s p i e r a n i u a g r e s j i n a U k r a i n o r a z s Bu |c y c h o c h r o n i e b e z p i e c z e Ds t w a n a r o d o w e g o .
A k c e p t u j e m y w a r u n k i i t e r m i n p Ba t n o [c i w y n o s z c y d o 3 0 d n i , l i c z c o d d n i a d o r c z e n i a p r a w i d Bo w o ( p o d w z g l d e m m e r y t o r y c z n y m i f o r m a l n y m ) w y s t a w i o n y c h f a k t u r V A T d o s i e d z i b y Z a m a w i a j c e g o .
O [w i a d c z a m y , |e o s o b u p r a w n i o n d o k o n t a k t u z Z a m a w i a j c y m w p r z y p a d k u u d z i e l e n i a n a m z a m w i e n i a j e s t : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Z a m w i e n i e :
- w y k o n a m y s i Ba m i w Ba s n y m i * ,
- p o w i e r z y m y p o d w y k o n a w c o m : *
F i r m a p o d w y k o n a w c y & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . & & & & & & & & & & & & & & & & & . .
w n a s t p u j c y m z a k r e s i e :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . &
W y b r o f e r t y p r o w a d z i / n i e p r o w a d z i * d o p o w s t a n i a o b o w i z k u p o d a t k o w e g o n a & & & & & & & & & & & & & & & & . o r a z w s k a z u j e m y j e j w a r t o [ n e t t o & & & & & & & & & & & & .
W s z e l k k o r e s p o n d e n c j w s p r a w i e n i n i e j s z e g o p o s t p o w a n i a p r o s i m y k i e r o w a n a a d r e s ( w t y m e - m a i l ) :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
U w a g a : p o n i |s z y p u n k t w y p e Bn i a j t y l k o w y k o n a w c y w s p l n i e u b i e g a j c y s i o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a
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& & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & . . & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & . .
( i m i i n a z w i s k o l u b n a z w a f i r m a , a d r e s , t e l e f o n , f a k s , e - m a i l j e [l i i n n e n i | w n a g B w k u
d a n e t e p o s Bu | d o k o n t a k t o w a n i a s i z P e Bn o m o c n i k i e m w t o k u p o s t p o w a n i a )
P r z e d m i o t o w e p e Bn o m o c n i c t w o s t a n o w i z a Bc z n i k d o o f e r t y .
P o t w i e r d z a m y , i | n i e u c z e s t n i c z y m y w j a k i e j k o l w i e k i n n e j o f e r c i e d o t y c z c e j t e g o s a m e g o p o s t p o w a n i a ( d o t y c z y t o w s z y s t k i c h p o d m i o t w w s p l n i e s k Ba d a j c y c h n i n i e j s z o f e r t ) . J e s t e [m y [w i a d o m i , |e w y k o n a w c y w y s t p u j c y w s p l n i e p o n o s z s o l i d a r n o d p o w i e d z i a l n o [ z a w y k o n a n i e u m o w y .
Z o b o w i z u j e m y s i p r z e d Bo |y n a |d a n i e Z a m a w i a j c e g o p r z e d p o d p i s a n i e m u m o w y p r z e t a r g o w e j u m o w r e g u l u j c n a s z w s p Bp r a c - w p r z y p a d k u u m o w y k o n s o r c j u m : z w y r a zn y m w s k a z a n i e m p e Bn o m o c n i k a k o n s o r c j u m .
W s k a z u j e m y p o n i |e j b e z p Ba t n e i o g l n o d o s t p n e b a z y d a n y c h , z k t r y c h z a m a w i a j c y m o |e p o b r a o d p i s l u b i n f o r m a c j z K r a j o w e g o R e j e s t r u S d o w e g o , C e n t r a l n e j E w i d e n c j i i I n f o r m a c j i o D z i a Ba l n o [c i G o s p o d a r c z e j l u b i n n e g o w Ba [c i w e g o r e j e s t r u . * *
A d r e s s t r o n y i n t e r n e t o w e j , n a k t r e j d o s t p n y j e s t w w . a k t u a l n y d o k u m e n t :
h t t p s : / / & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
B i o r c p o d u w a g t r e [ p o w y |e j i n f o r m u j , |e d o k u m e n t e m o k t r y m m o w a p o w y |e j j e s t * *
1 ) i n f o r m a c j a K r a j o w e g o R e j e s t r u S a d o w e g o ( K R S ) * ,
2 ) w p i s d o C E I D G *
3 ) i n n y * & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
( p o d a w r a z z d o k Ba d n y m i d a n y m i r e f e r e n c y j n y m i d o k u m e n t w )
O [w i a d c z a m y , |e n i |e j w y m i e n i o n e d o k u m e n t y s t a n o w i t a j e m n i c p r z e d s i b i o r s t w a w r o z u m i e n i u p r z e p i s w o z w a l c z a n i u n i e u c z c i w e j k o n k u r e n c j i :
( w p r z y p a d k u d o k o n a n i a z a s t r z e |e n i a d o k u m e n t w W y k o n a w c a m u s i w y k a z a , i | z a s t r z e |o n e i n f o r m a c j e s t a n o w i t a j e m n i c p r z e d s i b i o r s t w a , s t o s o w n e p i s m o n a l e |y z Bo |y w r a z z p r z e k a z a n i e m i n f o r m a c j i s t a n o w i c y c h t a j e m n i c p r z e d s i b i o r s t w a .
W y k o n a w c a n i e m o |e z a s t r z e c i n f o r m a c j i , o k t r y c h m o w a w a r t . 2 2 2 u s t . 5 u s t a w y P z p ) .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . & & & & & & &
O [w i a d c z a m y , |e w y p e Bn i l i [m y o b o w i z k i i n f o r m a c y j n e p r z e w i d z i a n e w a r t . 1 3 l u b a r t . 1 4 R o z p o r z d z e n i a P a r l a m e n t u E u r o p e j s k i e g o i R a d y ( U E ) 2 0 1 6 / 6 7 9 z d n i a 2 7 k w i e t n i a 2 0 1 6 r . w s p r a w i e o c h r o n y o s b f i z y c z n y c h w z w i z k u z p r z e t w a r z a n i e m d a n y c h o s o b o w y c h i w s p r a w i e s w o b o d n e g o p r z e p By w u t a k i c h d a n y c h o r a z u c h y l e n i a d y r e k t y w y 9 5 / 4 6 / W E - o g l n e r o z p o r z d z e n i e o o c h r o n i e d a n y c h R O D O ( D z . U r z . U E L 1 1 9 z 0 4 . 0 5 . 2 0 1 6 , s t r . 1 ) w o b e c o s b f i z y c z n y c h , o d k t r y c h d a n e o s o b o w e b e z p o [r e d n i o l u b p o [r e d n i o p o z y s k a l i [m y w c e l u u b i e g a n i a s i o u d z i e l e n i e z a m w i e n i a p u b l i c z n e g o w n i n i e j s z y m p o s t p o w a n i u . *
J e d n o c z e [n i e o [w i a d c z a m y , |e j e s t e [m y [w i a d o m i o d p o w i e d z i a l n o [c i k a r n e j z w i z a n e j z e s k Ba d a n i e m f a Bs z y w y c h o [w i a d c z e D.
Zw i a d o m i o d p o w i e d z i a l n o [c i k a r n e j o [w i a d c z a m y , |e z a Bc z o n e d o o f e r t y d o k u m e n t y o p i s u j s t a n p r a w n y i f a k t y c z n y , a k t u a l n y n a d z i e D z Bo |e n i a o f e r t y ( a r t . 2 9 7 k . k . ) .
I n f o r m a c j a o s t a t u s i e w y k o n a w c y ( n a l e |y z a z n a c z y z n a k i e m x ) :
W y k o n a w c a j e s t :
& m i k r o p r z e d s i b i o r s t w e m , *
& m a By m p r z e d s i b i o r s t w e m , *
& [r e d n i m p r z e d s i b i o r s t w e m , *
& j e d n o o s o b o w d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z , *
& o s o b f i z y c z n n i e p r o w a d z c d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j , *
& i n n y m r o d z a j e m *
O [w i a d c z a m , |e f i r m a k t r r e p r e z e n t u j p o s i a d a / n i e p o s i a d a * * s t a t u s d u |e g o p r z e d s i b i o r c y w r o z u m i e n i u p r z e p i s w U s t a w y z d n i a 8 m a r c a 2 0 1 3 r . o p r z e c i w d z i a Ba n i u n a d m i e r n y m o p zn i e n i o m w t r a n s a k c j a c h h a n d l o w y c h .
Z a Bc z n i k a m i d o n i n i e j s z e j o f e r t y s :
F o r m u l a r z c e n o w y ( z g o d n i e z Z a B. n r 1 . 1 d o S W Z ) ,
S p e c y f i k a c j a t e c h n i c z n a - S z c z e g Bo w y o p i s p r z e d m i o t u z a m w i e n i a ( z g o d n i e z Z a B. n r 1 . 2 d o S W Z d l a p o s z c z e g l n y c h p a k i e t w ) ,
O [w i a d c z e n i e W y k o n a w c y o b r a k u p o d s t a w d o w y k l u c z e n i a ( z g o d n i e z Z a B. n r 3 d o S W Z ) ,
P e Bn o m o c n i c t w o ( j e |e l i d o t y c z y ) ,
I n n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , d n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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* - n i e p o t r z e b n i e s k r e [l i
* * n i e o b o w i z k o w e .
D o k u m e n t n a l e |y w y p e Bn i i o p a t r z y k w a l i f i k o w a n y m p o d p i s e m e l e k t r o n i c z n y m l u b p o d p i s e m z a u f a n y m
l u b p o d p i s e m o s o b i s t y m .
Z a m a w i a j c y z a l e c a p r z e d p o d p i s a n i e m z a p i s a n i e d o k u m e n t u w f o r m a c i e P D F .
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