ࡱ> wzv["1bjbj4<ΐΐ $$$$$8888pD$81>(4 T `oT]$h44hh$$4$ $ $ hd$$$ h$ $  rzz#`q8t`x01>u<eezzzzje${ hh$ hhhhhxhhh1hhhhehhhhhhhhh :ZaBcznik nr 3.1. do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY (art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. dalej ustawy Pzp ) (skBadane z Ofert) Dane wykonawcy __________________________________ PeBna nazwa wykonawcy/ numer NIP __________________________________ Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) __________________________________ Adres e-mail Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym na zadanie pn. Powiat Radziejowski. Dostawa energii elektrycznej w okresie od 01.01.2022r. do 31.12.2022r. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia RozdziaB V. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. ____________________________________________________________________ ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 oraz o ile dotyczy 109 ust. 1 pkt 4) Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce czynno[ci _____________________________________________________* (nale|y wymieni wszystkie podjte przez wykonawc czynno[ci) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW * O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia RozdziaB V, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: __________________________________________________________________________ w nastpujcym zakresie: ___________________________________________________________________ "$,024 xjYK?h,\hzk\]^Jhzk6CJ\]^JaJ!h huf6CJ\]^JaJh h.5CJ^JaJ!hdjhrj56CJ]^JaJhl56CJ]^JaJ!hdjhdj56CJ]^JaJhdj5CJ^JaJh hrj5CJ^JaJh h5CJ^JaJ h^f5^J h5^Jh 1h2f5^J hK15^J h&(5^Jh 1h^f5^J24b 4 z  T 0 2 :  & F d^`gduf d@&gduf@&gduf d@&gduf d@&gdzk $d@&a$gdrj d@&gd $d@&a$gd^f  z  T Z n v x . 0 2  4 ڹ|hXKA7h6CJ^JaJhCJ^JaJhhCJ^JaJhrjh 5CJ\^JaJ'hXhuf5B* CJ\^JaJph `'hXhX5B* CJ\^JaJph `hVhufCJaJ hVhufCJ^JaJmHsHhVhufCJ^JaJhufCJ^JaJhufCJ^JaJhDhDCJ^JaJh 1hufCJ^JaJh 1hufCJ^JaJh,\hrj\]^J4 8 : < &(*pvNPv|k]kLk>hufhsCJ\^JaJ!hD"/hD"/6CJ\]^JaJhuf6CJ\]^JaJ!hufhs6CJ\]^JaJ$hD2hD2B*CJ\^JaJphhsCJ\^JaJhshsCJ\^JaJh2CJ\^JaJhD"/hD"/CJ\^JaJhrjCJ\^JaJhrjhrjCJ\^JaJhrjh25CJ^JaJh2h5CJ^JaJhrjCJ^JaJ: < (* Bv  dgd  dgduf$  da$gduf gdV$ da$gds$ d^`a$gduf dgd2 & F d^`gduf d^gd2     >㿮~s~f\OE8Oh%2h%2CJ^JaJh%2CJ^JaJh@ h@ CJ^JaJh@ CJ^JaJhhCJ^JaJhD2CJ\^JaJhufhCJ\^JaJ! *h 6B*CJ^JaJph! *hN 6B*CJ^JaJph!hufh6CJ\]^JaJ!hufhs6CJ\]^JaJ$hD2hD2B*CJ\^JaJphhufhsCJ\^JaJhufhufCJ\^JaJ>@@t$$$$%%@%B%0&2&4&6&N&˽黭~q~~dWL>h[Zh[ZCJ\^JaJh.5CJ^JaJh*h.CJ^JaJhN h.CJ^JaJ *h.6CJ^JaJ *hN h.6CJ^JaJ' *hN h.6B*CJ^JaJphhN 5CJ^JaJhufh6CJ^JaJUh%2hs5CJ^JaJh%2CJ^JaJh@ CJ^JaJhufCJ^JaJhhCJ^JaJhrjCJ^JaJ(wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Wykonawca/wBa[ciwie umocowany przedstawiciel podpisuje dokument w formie elektronicznej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Jednocze[nie, wskazuj |e nw. podmiotowe [rodki dowodowe, zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc nastpujcych bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne*: __________________________________________________________________ (nazwa podmiotowego [rodka dowodowego oraz adres pod ktrym zamawiajcy mo|e uzyska dostp) __________________________________________________________________ (nazwa podmiotowego [rodka dowodowego oraz adres pod ktrym zamawiajcy mo|e uzyska dostp) *Niepotrzebne skre[li Uwaga: Zgodnie z tre[ci art. 125 ust. 5 ustawy Pzp: Wykonawca, w przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, przedstawia o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby. Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki, o ktrych mowa art. 110 ust. 2.     Powiat Radziejowski. Dostawa energii elektrycznej w okresie od 01.01.2022r. do 31.12.2022r. Strona PAGE2 z NUMPAGES2 $$$2&4&6&(&))j*&+(+X+Z+h+gd*gdD2$ & F$da$gdzn$d^a$gdzn$ & F$da$gd/7  dgdzngd.  ^gd `gd  dgd/7 $  da$gdVN&P&R&d&r&&&&&&&&&& 'H'J'(($)&))j*&+(+V+X+Z+f+h++ۺrdZhCJ^JaJhph*>*CJ^JaJhph>*CJ^JaJh*hD2CJ^JaJ!hD2h*B*CJ^JaJph!hD2hD2B*CJ^JaJphh[Z5CJ^JaJhznhznCJ\^JaJ$hhB*CJ\^JaJphh[ZCJ\^JaJh[Zh[ZCJ\^JaJhznCJ\^JaJ+,,T.X.(/H////0 0 0000000"00000000001111ػ~mamRm~mamh0LCJ\aJmHnHuhyhyCJ\aJ jhyhyCJU\aJhyhyCJaJh-(^hoh&(CJaJ,hXhXB* CJ\^JaJnHph `tHhpjhpUh*hCJ^JaJh#k~h#k~CJ\]^JaJhCJ^JaJ!hph5>*CJ\^JaJhhCJ^JaJ h+X. 0000000 0"000011 1"1$a$gdy$a$gdl$a$gdXgd  & F!gd11111 1"1h*hCJ^JaJhphghyhyCJaJ jhyhyCJU\aJh0LCJ\aJmHnHu21h:puf. A!"n#n$S%8 j, 666666666vvvvvvvvv6666>666666666666666666666666666666666666666666666666H666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHJ`J fNormalny$a$CJ_HaJmHsHtH X X *6 NagBwek 4$<@&5CJPJ\aJmHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy vv , 0Styl1N:V044 latt , Tabela - Siatka7:V08@8  NagBwek  p#2!2   NagBwek Znak4 @24  0Stopka  p#.A.  0 Stopka ZnakDRD   Akapit z list ^m$4W a4 b Pogrubienie5\|C r| bTekst podstawowy wcity  S&5CJOJPJQJaJhmHsHtHb/b bTekst podstawowy wcity Znak5OJPJQJhJ J Kwv0 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHP/P Kwv0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PY P \0Plan dokumentuCJOJQJaJmHsHV/V \0Plan dokumentu ZnakCJOJQJ^JaJtH RP R H&y0Tekst podstawowy 2 dxmHsHR/R H&y0Tekst podstawowy 2 Znak CJaJtH HB H =e0Tekst podstawowyxmHsHN/N =e0Tekst podstawowy Znak CJaJtH 88 Tapple-style-span6U !6 T0 HiperBcze >*phN' 1N >30OdwoBanie do komentarzaCJaJL BL %>3Tekst komentarza$CJaJmHsHF/QF $>3Tekst komentarza ZnaktH Bj ABB '>3Temat komentarza&5\L/qL &>3Temat komentarza Znak 5\tH ^^ /]western(dw[$^`CJOJPJQJaJtH2(2 1{0 Numer wierszaX/X 6NagBwek 4 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH `` !WN NagBwek1+$*$a$ CJOJQJaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] < jj 4 >N&+1"1 : h+"1 qvx|!@  @H 0(  0(  B S  ? _Hlk65137611 D DG         K L Y          m o v ~ K L Y          m o v ~ %##^z@s}BԷ v+ r*D : q"2b2~<%c {06 MTp7Đ< 84f]+#|r? #c +g%$̲q.?`1RY3$(24re{@L_@xtpeE00};7J}HL8D1,Nv]=ZT%X8,pX[jV\ZIVBdeR( +iz >k&)vXzy_6D+Fz${84z }v"^`5^J13..^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.z^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.z^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.80^8`0o(. ^`57o(..0^`05o(...0^`05o(.... ^`5o( ..... ^`5o( ...... `^``5o(....... `^``5o(........  ^ `5o(.........^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `o(.x0^x`0o(. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJPJQJ^J)h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. R^R`hH. "L^"`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.@^`)@xh^`.@xL^`L.@xh^`.@xhT^T`.@xL^`L.@xhp^p`.@xh ^ `.@x L^ `L.h^`OJPJQJ^J)h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.-^-`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. m^m`hH. =L^=`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.z^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. L^`LhH. f ^f `hH. 6 ^6 `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. vL^v`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.8^8`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJ^Jo(hHoH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHz^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.z^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.z^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.z^z`o(. J^J`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. Z^Z`hH. *^*`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.$+ <%+Fz de24  +itpeE1,N=ZTq.V\Xzy+g%? #LY3^s}BTp7;7Jq"2f]+#>k?`1pX[z })vL_@{< e{@{0D %X%WW8Num36%6ĈvPne2]xHyZT\j ,%\j"4+Q_l&떁F@ .8&t>1,I /eEC}~  v &8\s)q^+!}(9W:*X=aD|OePe\Y,eZ avk+SrXUz:yO]TAQzel Dps;vd <7O_r@ Tb]~5 /7 W b Z @ /\ n by * , N ]   z0  G , > UX Qf2T CD7#2`|v-+9(mAEW\_fp""c962f').D":RJe1  A 5$f%`&is&'o'Pr'w'P' ($(=(Q( )) B*9`*Zt*IS+?,i, -(z-p..*.S.U.wZ.h./D"/'/@/H/,)0D22%23.$3 4p74id>?@Is@RA|ABm!B[B*bBoBrB)$Cb1C DRD%DKE F#FDF_FHHsHDHbYIbIIJc%J3J5GJWJ*kJHK0Ld)LwL%Mn.MpAN!WNqNO}PQUQR xThUuUH4VA;VRWVsgVRWlVWZW'lWuWXyXAzXY&Yh,Y\AYwCYIYZ[Zw[B[5 \,\g9\LG\c\/]m]&J][|]-(^2^>^`E^`6_BG_`c_:`:a~abb%b4b}9bobEc cKc[c1cOc d*"dPd^de=ef* f gg1gGPg hF hRhvhj,ZjljrjujekzkTl3lom{qminzn7oppp!RqS~q>rkrVttZtIurvDvKwvw$wTRwiuwxxw;xUxJyH&y*yEyP^ysyzjzS{|5|@|R|q|D}$O~#k~?n~C)BE6bxJO (K1(1y: ?M %AB(NhkU_xyl)rS\=fj.,A4[h-1\=qtC47m,$[(f,9W/( /DLL2M6&W6W@}Nc}\s} \p}~T@&=V ,` -:!ZusQ4`{:e&{~;QDJ'R}5y@hap&i+DId]/S0ArCEf|_z/@j Yis1{^4Byuud-8TGRMq> 1` P"4B#-l${< \rq[/[\r ''FU #O7ih[G0[\P}g9'm34Vy }?NERgTOrfu5W_HgioT{:C]d&(j0 !wMt<@&1@p&Z  4?eD}~5ip2pdtzHhP*_uf> S0WsH(F+2/1=-vh0Q(>^fpIT]X" .;r,: (*@VUsCPWNdjFlnY.7s/D_b5I3{yCrv6%,}Zjl!#U/8r0"+>3hx{`,S(*Xf|z^  @X HH H HHHH$Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri[ ThorndaleTimes New Roman?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1g+'f+') ) !n0  2qHP $P 2!xxJustynaEwa BrzeziDska%                           ! " # $ Oh+'0p   , 8 DPX`hJustynaNormalEwa Brzeziska6Microsoft Office Word@Ik@5q@zd@bXq) ՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuxy|Root Entry F@`q{@1TableWordDocument 4<SummaryInformation(fDocumentSummaryInformation8nMsoDataStore`q#`q2B3PCF3WC4A==2`q#`qItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q