Załącznik nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Dostawa analizatorów parametrów sieci telekomunikacyjnych do Instytutu Łączności – PIB w Warszawie	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/30/22	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu, oświadczamy 
że zrealizowaliśmy następujące dostawy:
Lp.	Przedmiot zamówienia	Wartość dostaw wykonanych	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	Nazwa Wykonawcy / podmiotu udostępniającego zasoby*	
1	2	3	4	5	6*	

						
*) niepotrzebne skreślić

Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym