ࡱ> npmCDFbjbjnn.` h h8N yyyyy8Y< @L"777*?,?,?,?,?,?,?$BEP?uy77777P?yy4?/#/#/#7Ryy*?/#7*?/#/#80:pv%Wj:??0 @2:IFIF0:IFy:77/#77777P?P? 777 @7777IF777777777 c ?: FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczce Wykonawcy: Nazwa: ....................................................................... Siedziba: ........................................................................ Adres e-mail: ....................................................................... Adres skrzynki ... Numer telefonu: 0 (**) ...................................... Numer REGON: ................................................. Numer NIP: ................................................. KRS: .. % Jestem mikro - przedsibiorc % Jestem maBym przedsibiorc % Jestem [rednim przedsibiorc % Jestem innym przedsibiorc ( niewymieniony powy|ej ) Dane dotyczce Zamawiajcego: Wojewdzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce Ameryka 21 11-015 Olsztynek Strona internetowa: https://platformazakupowa.pl/pn/szpital_ameryka E-mail: szpital@ameryka.com.pl Godziny urzdowania: 7.00  14.35 Zobowizania Wykonawcy: Nawizujc do ogBoszenia o zamwieniu publicznym nr ZP/05/TP/2023 oferujemy wykonanie zamwienia, zgodnie z wymogami Specyfikacj Warunkw Zamwienia za cen: DOTYCZY PAKIETU NR & & & & & & . Warto[ netto .......................................................................................................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .) Stawka pod. VAT ...... %, warto[ pod. VAT........................................................................zB Warto[ brutto .......................................................................................................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .) O[wiadczam, |e : Dostawy bd realizowane sukcesywnie w terminie od dnia podpisania umowy do 30.06.2023r. Termin pBatno[ci w dniach 30 dni od daty dostarczenia prawidBowo wystawionej faktury. Reklamacje bd zaBatwiane zgodnie z zapisami zawartymi w projekcie umowy, ktry stanowi zaBcznik nr 3 do SWZ. Osoby do kontaktw z Zamawiajcym: Osoba / osoby do kontaktw z Zamawiajcym odpowiedzialne za przygotowanie niniejszej oferty : ...................................................... ..............tel. kontaktowy.& .& .. mail: ............................... Osoba / osoby do kontaktw z Zamawiajcym odpowiedzialne za wykonanie zobowizaD umowy: ....................................................................tel. kontaktowy..& .& .mail, : .............................. O[wiadczenie dotyczce postanowieD Specyfikacji Warunkw Zamwienia: 1. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze specyfikacj warunkw zamwienia, nie w:<>^npr~   2 T - @ A P T U ` a b c d e f g h i p 绳zzzzzhvhoKTCJaJhvhvCJaJh@(hoKTCJaJhNaCJaJhDCJaJhvCJaJh4CJaJh@(h4CJaJh*V5CJ\aJh ^5CJ\aJhxh4CJaJh@(h45CJ\aJh.5CJ\aJ*<>r A i ( e @ > @ | $ $da$gd[ $dha$gd[ $dha$gdh $dha$gdoKT $dha$gd4 $dha$gdxp  % & ( c d e      " > @ B F J V X d  2 ;پٯ٠~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~hVH$CJaJhVH$CJ aJ # *hxhVH$CJ OJQJ^JaJ h[hVH$CJaJmH sH hhhhCJaJmH sH hoKThhCJaJmH sH hhCJaJmH sH hNaCJaJmH sH hoKTCJaJmH sH hoKThoKTCJaJmH sH 12 4 < > @ ` x z | "$JLNѿo\%h*5B*CJ\aJmH phsH +h%hL5B*CJ\aJmH phsH +h%h45B*CJ\aJmH phsH #h%hL5B*CJ\aJph#h%hx5B*CJ\aJph#h%h45B*CJ\aJphhxh45CJ\aJhxh*V5CJ\aJhhh+CJaJhVH$CJaJ$246f<N$ & F dha$gdddhgdVH$ $dha$gdrdhgdkHdhgdl= $dha$gddhgd4dgd[*,0246R`bdfrgYYgYNFF:h{5h45CJaJhDCJaJh@(h4CJaJh@(h45CJ\aJh*V5CJ\aJh[5B*CJaJphh-N5B*CJaJphh%h4B*CJaJph#h%hx5B*CJ\aJph#h%hL5B*CJ\aJph#h%h45B*CJ\aJph+h%h45B*CJ\aJmH phsH +h%hx5B*CJ\aJmH phsH lpHL`bvٻvvvvvvvnvffvhl=CJaJhDCJaJhXh4CJaJhCJaJh4CJaJh[hn5>*CJ\aJh[h[5>*CJ\aJh[5>*CJ\aJhh=%5>*CJaJh8CJaJhxCJaJh@(h4CJaJhK5CJaJh*5CJaJhx5CJaJ(  "$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRThjprt~:<JL0LNbdfhjlnprtvxz|h+CJaJhDCJaJhl=CJaJhCJaJh4CJaJhkHCJaJhXh4CJaJN|~.<>P^hjlnpxz~ɽ|hb0]hVH$5CJ]aJht}CJ]aJh*CJ]aJh_>CJ]aJhb0]hb0]CJ]aJhb0]hrqCJ]aJhb0]hdCJ]aJhVH$5CJ\aJh@(hVH$5CJ\aJh[5CJ\aJhkHha7tCJaJhkHCJaJ0,.02FZ\^.BRfvϹhphpCJ\aJh45CJ\aJhL5CJ\aJh@(h45CJ\aJhWchxCJaJhf^hVH$CJaJhVH$CJaJhdh[5CJ]aJh[hb0]5CJ]aJhb0]hb0]CJ]aJ5.0^Z677 <dh^<gd?y$<dh^<a$gdUdhgd+dhgd?y <dh^<gdtdhgdtdhgdpdhgd4 <dh^<gdzn $dha$gdVH$$dh^a$gd[ & F dhgdUF*>HPTnrvxz|~.02XZǼh+h+5CJ\aJhEkB5CJ\aJh@(h45CJ\aJh*V5CJ\aJhCJaJhpCJaJh_CJaJh@(h4CJaJhphpCJ\aJh_CJ\aJ6Z~6666N6d6r6x6z6666666 727j7|77777777777777788N8b8d8p8¹yyyyyyyyyhCJaJ#jhhCJUaJhhCJaJjhhCJUaJhR9h5CJaJh+5CJaJh4CJaJh]zCJaJhR9h]z5CJaJh?yCJaJUh@(h4CJaJhR9h45CJaJ/nosimy |adnych zastrze|eD oraz uzyskali[my niezbdne informacje do przygotowania oferty. 2. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych ofert przez czas wskazany w specyfikacji warunkw zamwienia. 3. O[wiadczamy, |e :  FORMCHECKBOX  wybr oferty nie prowadzi do powstania obowizku podatkowego u zamawiajcego  FORMCHECKBOX  wybr oferty prowadzi do powstania obowizku podatkowego u zamawiajcego : Wskaza nazw (rodzaj) towaru dla, ktrych dostawa bdzie prowadzi do jego powstania (wskaza warto[ podatku) & & & & & & & & & & & & & & & & . 4. O[wiadczamy, |e:  FORMCHECKBOX  wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.  FORMCHECKBOX  obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO w przedmiotowym postpowaniu nas nie dotycz. 5. O[wiadczamy, |e : zaBczone do specyfikacji warunkw zamwienia wymagania stawiane wykonawcy oraz postanowienia umowy zostaBy przez nas zaakceptowane bez zastrze|eD i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. 6. Informujemy, |e :  FORMCHECKBOX  dokumenty, o[wiadczenia ( wymieni jakie ) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dostpne s na stronie (poda adres strony internetowej ) : & & & & & & & & & & & & & & & .  FORMCHECKBOX  dokumenty, o[wiadczenia ( wymieni jakie ) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dostpne s w dokumentacji przechowywanej przez Zamawiajcego w postpowaniu nr (poda numer postpowania ) : & & & & & & & & & & & & & & & . Zastrze|enie Wykonawcy: Ni|ej wymienione dokumenty skBadajce si na ofert nie mog by oglnie udostpnione: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Inne informacje Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZP/05/TP/2023 ZaBcznik nr 1 do SWZ PAGE  PAGE 4 778@9F:H:r:|<|=~====??z $dha$gdt$<dh^<a$gd3$<dh^<a$gd4 $dha$gdW{ $dha$gdk` $dha$gd3 $dha$gdP1t $dhPa$gdU $dhPa$gd dhPgdU <dh^<gd?yp888888888809@9H9P9|9~999999999:::: :":D:F:H:J:L:N:`:b:n:p:r:znhP1tB*CJaJphh)rhP1tB*CJaJph h=hP1t5B*CJaJphh)rhP1tCJ\aJhL$E5CJ\aJh+5CJ\aJh.ToCJaJhtCJaJ#jthhCJUaJhhCJaJjhhCJUaJhCJaJ(r:t::::::0;X;|;;;;;;;;<<<L<`<b<p<x<|<~<<<<<<==0=z=|=~===߻ߛ߻vmdh[5CJaJhW{5CJaJhk`5CJaJh3h@CJaJ h3hP1tB*CJH*aJph)j\h3hP1t5CJU\aJh3hP1tCJaJh3hP1tB*CJaJph)jh3hP1t5CJU\aJh3hP1t5CJ\aJ#jh3hP1t5CJU\aJ'==============>>>><>P>R>t>>>>>?"?b?~????????????@ɹɹɱɩhtht5CJaJh+z5CJaJht5CJaJh+5CJaJh ^CJaJh4CJaJh]_CJaJh8CJaJh@(h4CJaJh3h]_CJaJh3h45CJaJh3h4CJaJhL$E5CJaJ)?@@FAABB$CCtDDDEEXEZE\E^E`E$dh1$7$8$H$a$gdl= <dh^<gd4$<dh^<a$gdUdhgd"dhgd*V$<dh^<a$gdPgd9yPgdt $dha$gdt@@@@ @"@$@:@N@P@T@r@t@z@@@@@AAA ADAFAHAdAӸӧhT&hLh9y5CJOJQJ\^JaJ/jhLh9y5CJOJQJU\^JaJ#h9y56CJOJQJ\^JaJ)h9yh9y56CJOJQJ\^JaJ h9y5CJOJQJ\^JaJ5jhLht5CJOJQJU\^JaJ&hLht5CJOJQJ\^JaJ/jhLht5CJOJQJU\^JaJdAfAhAjA~AAAAAAAAAAABBB:BNBPBrBBBBBBBBBBC̸neZh*V5CJ\aJh+5CJaJ#h"56CJOJQJ\^JaJ#h9y56CJOJQJ\^JaJ)h9yh9y56CJOJQJ\^JaJ h9y5CJOJQJ\^JaJ&hLh9y5CJOJQJ\^JaJ/jhLh9y5CJOJQJU\^JaJ5jDhLh9y5CJOJQJU\^JaJCC C"C$C~CCCCCCCDD D8DLDNDXDfDrDtDDDDDDDDDDEEEE*E2E4ETEVEXEZEļtiih'hl=CJaJh'hl=CJaJh'hl=6CJ]aJh'hl=6CJ]aJhl=hl=6CJ]aJhl=hl=CJaJhl=CJaJh4CJaJhbOCJaJh*VCJaJh$CJaJh@(h4CJaJh*V5CJ\aJh@(h45CJ\aJ)ZE\E^E`EbEpEvE|EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEFFF FFFFF F"F$F&F(F4F6F}}} h+0Jjh+0JUh+h+CJaJhCJaJh@(h+CJaJh*CJaJhNaCJaJhjhUhd"h'hl=6CJ]aJmH sH h'hl=CJaJmH sH hl=hl=CJaJhl=CJaJ1`EbEEEEEEEEEEEE FFF"F$F&FF &`#$gd4$$<1$^a$gd9y$ dh1$7$8$H$^ `a$gdl=$dh1$7$8$H$a$gdl=6F8F:FF@FBFDFhdh+ h+0Jjh+0JUha7t0JmHnHu>F@FBFDF$$<1$^a$gd9y,1h. A!"#$% tDeWybr3tDeWybr3tDeWybr3tDeWybr3tDeWybr3tDeWybr3x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtH`@` d NagBwek 3$<*$@&5CJOJQJ\^JaJtHA` 8Domy[lna czcionka akapitu, Znak Znak Znak Znak Znak ZnakPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 4NagBwek  p#4 @4 4Stopka  p#0)@0 4 Numer stronyzB@"z 4Tekst podstawowy,Tekst Tomek$dha$5CJOJQJ\^JaJ/1 4&Tekst podstawowy Znak,Tekst Tomek Znak"5OJQJ\^J_HmHsHtHTBT 4 Znak Znak Znak ZnakCJaJnHtHFRF *V Tekst dymkaCJOJQJ^JaJhbh S[Znak Znak1 Znak Znak Znak ZnakCJaJnHtHVrV  Znak Znak1 Znak*$CJOJQJ^JaJtHRPR UTekst podstawowy 2dx*$tH<^@< P1tNormalny (Web)PJ8U 8 -N HiperBcze >*B*phBB a7tStyle1$d*$1$7$a$tHRR a7t Znak Znak1 Znak Znak OJQJ^Jj/j k`Standard*$1$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtH**k`WWNum3 F PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] '` 5@MMMPp 2 |Zp8r:=@dACZE6FDF%&')*+,.$7?`E>FDF$(-/E U euG$G$G$G$G$G$5<@GIP!!@ @ 0(  B S  ?H0(  #8:;=>@ACDQSZ[78GIPQddQSZ[${|||T U _ _ h h q q z z   #$%%TU78:;=>@ACDMPQddQSZ[${|||T U _ _ h h q q z z   #$%%TU788:;;=>@ACDMOQgg GWB fU%]v%D0v{50`65.O\R7^fUvjb1R|lP^`P@@^@`0^`0`^``^`^`^``^``00^0` ^`OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`)^`.p^p`.@ ^@ `.^`.^`.^`.^`.P^P`. ^`5CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hhh^h`.h88^8`.hL^`L.h  ^ `.h  ^ `.hxLx^x`L.hHH^H`.h^`.hL^`L.hh^h`56\]o(hH. P^`Po(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... ^`OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^ `OJ QJ o(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh| ^| `OJQJo(hHhL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJ^Jo(hHo ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. 7^ GWB 7^R|v0`6.O%]v%]v0 50Ѭ0$00 R]LF2:SL[Kmb1<81   &q l=DFh~H;b[-]3jXznT# W VS!"%#\#VH$5}$4 %:%=%r%L&]&k& 'F)a)j*H13O3%5H5'/7Q7R9 9`p<w=_>j>g?V@W@?BEkB!DKDeDL$E/cE\J.KMM-N"UN$O6?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijkloRoot Entry F`v%WqData 11Table9yFWordDocument.`SummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q