ࡱ> GIF,bjbj@6}}" ""p%p%&&&&&&8,'H'<&.'''''c(c(c(4.6.6.6.6.6.6.0g3<6.E&c(_(c(c(c(6.p%p%''{.)))c($p%'&'4.)c(4.))u,x&h-'`@5 &)d- ..0.|-3)d30-3&-c(c()c(c(c(c(c(6.6.)c(c(c(.c(c(c(c(3c(c(c(c(c(c(c(c(c(" 6$: ZaBcznik nr 2 do SIWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na ,,Sukcesywna dostawa sprztu medycznego dla jednostek organizacyjnych ,,DCZP Sp. z o.o. wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 11/SMED/DCZP/2019/P , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *wypeBni, je|eli dotyczy 0DZz|V $  ~ $ ( N yp^LCh[Hhjv0JE#h[Hh5CJOJQJ^JaJ#h[Hh[H5CJOJQJ^JaJh[Hh0JE hjv0JE hjv0JF>* hjv0JE>* hjv0JDhjvCJaJh1CJaJ hjv0JF/h1hjv5B*CJOJQJ\^JaJph/h1h15B*CJOJQJ\^JaJph)h1hjvB*CJOJQJ^JaJph!hYwhjvB*OJQJ^JphDZ|V $  ~ PR $1$a$gd1T$a$gd 5d1$gd13d1$]^gd1 $1$a$gd1 0d1$]gd1 1$d1$a$gd1 0pd1$]pgd11$gd1SgdjvN PRV`bdf(*FXZ""¹|vvtU hjv0JD hjv0JC h10JE h10JDh1CJaJ hjv0JE hjv0JF h10JFhjvCJaJh[Hhjv0JFh[Hh0JF h 0JFh[Hh[H0JF h)0JFh?h)0JF5 h"N0JE5 h?0JEh[Hhjv0JEh[Hh10JE-RTVbdf 1 d1$gd10$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10$+d1$^+a$gd17 & F d1$^gd1 $1$a$gd1(*FXZ d1$]0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$gd1 1 d1$gd1""####$$$$$%&%B%T%0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ 1$d1$a$0dj1$0d1$ 1 3"d`1$1d1$ d1$]OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA**: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) **wypeBni, je|eli dotyczy, tj. tylko w sytuacji gdy wykonawca korzysta z zasobw podmiotw trzecich OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA***: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *** wypeBni je|eli wykonawca bdzie wykonywaB zamwienie przy udziale podwykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis)     ""##V$$$%$%B%T%& &"&&&'d((()0)N)`) **f*h*0,6,X,l,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ƾhd" h10JM>*h1 h10JM h10JK h10JL h10JJ h10JHhpBjhpBU h10JF hjv0JC hjv0JFh1CJaJ h10JE h10JD hjv0JD hjv0JEhjvCJaJ5T%& &"&&&''((0)2)N)`)0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$1d1$ $ d1$a$1de1$1d1$  d1$]  d1$] 0$d[1$a$ `) **f*h*0,2,4,6,l,n,,,,,,,,,0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10d1$ 1d1$] 1d1$]+1$ 0$dV1$a$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+1$!d1$$  1$a$1$$$1$a$'$1$a$61$> 00P:ph. A!"t#n$S% <Dpb] 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA`J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15*O* 0Style1688 0Style17Ud`U*O* 0Style18 6O6 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *OB* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0Or0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$6O26 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6Ob6 0Style406$da$8Or8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$PP 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJJ 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJJ 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJJ 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style51CJOJQJ^JaJDD 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJO1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJOAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDOQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJOaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJDOD 0 Font Style59CJOJQJ^JaJPP 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJDOD 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJOJ 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJDOD 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJOJ 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJJ 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U!8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHLB@BL UTekst podstawowyTx1$7$8$H$NQN TTekst podstawowy Znak CJQJaJN'aN w0OdwoBanie do komentarzaCJaJDrD Xw0Tekst komentarzaWCJaJFF Ww0Tekst komentarza ZnakQJBjqrB Zw0Temat komentarzaY5\HH Yw0Temat komentarza Znak5\FF \w0 Tekst dymka[CJOJQJ^JaJLL [w0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  :   : 6 N ", RT%`),, 8 @ 0(  B S  ?:  +.25]`HKUXeht w " $ % ' ( * + - / ; ' ! " $ % ' ( * + - / ;  NlPqn8,0UH B^t9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9! '2@OJQJ^Jo(- ?F Zx|_)<[H"NWRP>YX\9p!qjv.y_zTWl.Vnd"pB+)h19]w " $ @@:  "UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  jMS Mincho-3 fg5. .[`)TahomaA$BCambria Math# KGu g g  xx  2q $Pd"2!xx idabrows0         Oh+'0h  $ 0 <HPX` Normal idabrows10Microsoft Office Word@ @bD@ . g ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry FP&5 J1Table3WordDocument@6SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q